El límite superior de reembolso para pacientes ambulatorios por atención médica cooperativa militar

Tratamiento médico para dependientes militares a partir del 1 de octubre de 2022, las clínicas ambulatorias generales a nivel provincial y el seguro médico de los empleados de Changsha-Zhutan-Tan pueden incluirse en el reembolso del seguro médico (otras áreas de la provincia lo están). abriéndolo gradualmente). Después de que se implementó oficialmente la política, muchos pacientes preguntaban al personal todos los días cuando visitaban el hospital o llegaban a un acuerdo: ¿Cuánto me pueden reembolsar los exámenes y las recetas para pacientes ambulatorios? , ¿Tiene que hacerse cargo de los gastos por debajo de la línea de pago? Hoy invitamos al Departamento de Gestión de Seguros Médicos del Hospital del Cuerpo de Policía Armada de Hunan a explicarle la política financiera del seguro médico para pacientes ambulatorios. ¡Echemos un vistazo juntos!

Pregunta 1. ¿Cuál es la coordinación general ambulatoria del seguro médico de los empleados?

Respuesta: Los gastos médicos ambulatorios de las personas aseguradas en instituciones médicas designadas se coordinan en clínicas ambulatorias, y el empleado El Fondo de Coordinación del Seguro Médico les pagará de conformidad con las normas para reducir la carga del tratamiento médico ambulatorio para los asegurados.

Pregunta 2. ¿Cuál es la base de la política?

Respuesta: "Opiniones orientativas de la Oficina General del Consejo de Estado sobre el establecimiento y mejora del mecanismo de seguridad financiera para el seguro médico básico de los empleados para pacientes ambulatorios Clínicas" (publicado por el Consejo de Estado [Oficina del Consejo de Estado] 2021] No. 14), "Opiniones de implementación de la Oficina General del Gobierno Popular de la provincia de Hunan sobre el establecimiento y mejora del mecanismo de seguridad financiera para el seguro médico básico para pacientes ambulatorios para Empleados" (Xiangzhengbanfa [2022] No. 12), "Reglas de implementación del seguro médico básico para empleados de Changsha para el mecanismo de seguridad financiera para pacientes ambulatorios" (Changzhengbanfa [2022] No. 39).

Pregunta 3. ¿A quién se aplica la política de coordinación ambulatoria del seguro médico de los empleados?

Respuesta: Se aplica a la provincia de Hunan, ciudad de Changsha (cinco distritos interiores, Wangcheng, Liuyang, condado de Changsha) , Ningxia) Seguro médico para empleados en el municipio), ciudad de Zhuzhou y ciudad de Xiangtan. Incluyendo empleo flexible y jubilados (deben estar en régimen continuo o ininterrumpido).

Pregunta 4. ¿Cómo realizar el reembolso para pacientes ambulatorios?

Respuesta: Cuando realice un pago para pacientes ambulatorios, informe al personal en la ventanilla de liquidación que utilice el reembolso unificado para pacientes ambulatorios y presente el comprobante electrónico del seguro médico. DNI o tarjeta de seguro social (tres Elija uno) para reembolso y pago de la parte de bolsillo.

Pregunte ¿Existe un límite en el monto del reembolso general para pacientes ambulatorios?

Respuesta Sí. Del 1 de enero al 31 de diciembre de cada año es un año de derecho a beneficios. Actualmente, el monto máximo de reembolso anual para los empleados en un año es de 1.500 yuanes y el monto máximo de reembolso anual para los jubilados es de 2.000 yuanes. El estándar de pago mínimo (tarifa umbral) es de 300 yuanes/año (el estándar de pago mínimo para hospitales de tercer nivel). (Nota: para los servicios ambulatorios relacionados con el ejército, el ejército también puede ofrecer reducciones adicionales (cónyuge)/descuentos (padres) por gastos que excedan el límite máximo)

Pregunta 6. El costo total no cumple con el pago mínimo estándar (tarifa umbral) ¿Se puede reembolsar?

Respuesta: No se puede reembolsar, pero la parte reembolsable de este gasto se puede acumular en la tarifa umbral hasta que alcance los 300 yuanes (el estándar de pago mínimo para terceros). -hospitales de nivel). Si el costo total de esta visita ambulatoria es de 200 yuanes y la proporción de pago por cuenta propia es del 20 % (es decir, 40 yuanes), entonces la cantidad que se puede acumular hasta la tarifa umbral esta vez es de 160 yuanes (200-40 = 160 yuanes). ).

Pregunta 7. ¿Es necesario que el coste de cada visita ambulatoria supere los 300 yuanes para ser reembolsado?

Respuesta No. Siempre que la tarifa mínima acumulada alcance más de 300 yuanes en un año, no habrá tarifa mínima para las visitas ambulatorias posteriores y el reembolso será directamente proporcional.

Pregunta 8. ¿Es posible obtener reembolso siempre y cuando los exámenes y medicamentos se prescriban en la consulta externa del hospital?

Respuesta No. Solo se pueden reembolsar aquellos artículos dentro del alcance del catálogo de medicamentos del seguro médico básico, el catálogo de artículos de servicios médicos y el catálogo de consumibles médicos especificados por el estado y la provincia, y aquellos fuera del alcance de reembolso del seguro médico básico no serán reembolsados. Monto de reembolso = (gastos médicos ambulatorios - monto del ratio de autopago categoría B - autopago fuera del catálogo - umbral de pago 300) X 60%. Por ejemplo, los gastos médicos ambulatorios totales de un paciente son 500 yuanes, incluidos 200 yuanes para la categoría A, 200 yuanes para la categoría B, 100 yuanes para gastos de bolsillo fuera de catálogo (categoría C) y la proporción de la categoría El autopago B es del 10%, es decir, 200 X 10% = 20 yuanes. Entonces, el monto real reembolsado por esta visita ambulatoria es (500-20-100-300). El costo del tratamiento médico es 3021032=452 yuanes.

Si el paciente es miembro del ejército, el monto del índice de pago por cuenta propia de la Categoría B es de 20 yuanes y el monto del 40% que no reembolsa el seguro médico es de 32 yuanes (232=52 yuanes). o reducir el monto (cónyuge)/descuento (padres).

Pregunta 9. ¿Los pacientes cuyas plazas aseguradas están en otras provincias también corren con los gastos por debajo de la línea de pago?

Respuesta: No necesariamente, depende de la póliza de seguro médico del paciente lugar asegurado. En las áreas donde se haya realizado la coordinación ambulatoria en el área asegurada, luego de que el seguro médico liquide los gastos de emergencia ambulatoria, el individuo deberá cubrir los gastos por debajo de la línea de pago y completamente de su bolsillo si el área asegurada no tiene un; Política de línea de pago para pacientes ambulatorios, el individuo no necesita hacerse cargo del pago Debajo de las tarifas de la línea. (Nota: ¡Los pacientes asegurados en otras provincias deben registrarse en otros lugares antes de venir a nuestro hospital para recibir tratamiento médico!)

Pregunta 10. ¿Se pueden reembolsar las pruebas de ácido nucleico y los exámenes físicos?

Respuesta No. Las siguientes situaciones en las que el seguro médico no reembolsará incluyen: las que deberían ser pagadas con cargo al fondo del seguro de accidentes de trabajo; las que deberían ser sufragadas por un tercero; las que deberían ser sufragadas por la salud pública; quienes buscan tratamiento médico en el extranjero; gastos de pruebas de ácido nucleico para pacientes ambulatorios; gastos de fitness deportivo, consumo de atención médica, exámenes de salud, cirugía estética, etc., que no están cubiertos por el fondo de seguro médico estipulado por el estado; y fuera del catálogo de seguros médicos, etc.

Pregunta 11. ¿Cómo reembolsar los gastos de emergencia?

Respuesta: Si el rescate de emergencia se convierte en hospitalización dentro de las 72 horas, los gastos médicos del rescate de emergencia y los gastos de hospitalización se calcularán juntos; si el rescate de emergencia resulta en muerte, el reembolso se basará en las políticas de hospitalización; otros gastos de sala de emergencia se reembolsarán de acuerdo con las normas generales de coordinación ambulatoria.

Pregunta 12. Si un asegurado es hospitalizado, ¿cuánto tiempo después del alta puede disfrutar de los beneficios ambulatorios generales del empleado?

Respuesta Durante el período de hospitalización, el asegurado no disfrutará los beneficios generales para pacientes ambulatorios de los empleados. A partir del día siguiente al alta, podrá disfrutar de los beneficios generales de los servicios ambulatorios para empleados sin período de espera.

Pregunta 13. ¿Se pueden reembolsar repetidamente los gastos médicos ambulatorios?

Respuesta: No. Durante el período de hospitalización, los asegurados no podrán disfrutar del reembolso de servicios ambulatorios generales de empleados ni de servicios ambulatorios de enfermedades crónicas y especiales que hayan sido reembolsados ​​por prestaciones de medicamentos de gestión "doble canal" y prestaciones ambulatorias de enfermedades crónicas y especiales; por servicios ambulatorios generales.

Pregunta 14. ¿Se pueden reembolsar los medicamentos adquiridos en farmacias?

Respuesta: Sí, los asegurados pueden acudir al departamento ambulatorio para coordinar las farmacias minoristas designadas con las recetas de los médicos ambulatorios en los centros médicos designados. instituciones o transferencia electrónica de recetas de médicos de seguros médicos. El costo de dispensación de recetas será reembolsado de acuerdo con los estándares de la institución médica designada que emitió la receta.

Pregunta 15. ¿Cuándo se implementará?

Respuesta Se implementará el 1 de octubre de 2022. El período de transición de la política será del 1 de octubre al 31 de diciembre. Durante la transición período, individuos El método de acreditación en la cuenta permanece sin cambios. A partir del 1 de enero de 2023, las cuentas personales se acreditarán según el nuevo método.