El concepto de pago total del seguro médico drg

El concepto de 1. DRG

DRG (Grupos Relacionados con el Diagnóstico) apareció por primera vez en la Oficina de Medicare de Estados Unidos en 1983. Como medio revolucionario de gestión de la calidad médica y pago de gastos médicos, se extendió rápidamente por todo el mundo.

DRG divide los casos en diferentes grupos según el diagnóstico y el tratamiento, y cada grupo tiene un precio de cobro unificado. Las instituciones médicas cobran de acuerdo con los estándares de cobro del grupo DRG correspondiente, y el seguro médico y los pacientes pagan de acuerdo con la proporción prescrita.

El estándar de cobro incluye todos los gastos médicos como diagnóstico, tratamiento, exploración, pruebas de laboratorio, cirugía, anestesia, cama, enfermería, medicamentos, consumibles médicos (excepto consumibles especiales y servicios que se cobran por separado).

2. ¿Cómo implementa DRG la agrupación de casos?

En el grupo DRG, las enfermedades bajo la misma categoría diagnóstica principal (MDC) se dividen en tres métodos: tratamiento médico, tratamiento quirúrgico y tratamiento no quirúrgico, y luego según el "proceso clínico de diagnóstico de la enfermedad". , cirugía u operación "Con base en el principio de "similitud y consumo similar de recursos", los diagnósticos de enfermedades y operaciones específicas de los tres grupos se resumen para formar el grupo ADRG relacionado con el diagnóstico de enfermedades centrales; luego, según las "complicaciones y complicaciones ", el ADRG se subdivide en grupos específicos de GRD. Un ADRG contiene uno o más DRG.

3. ¿Cómo pagar DRG?

El pago DRG es un método de pago que establece estándares de pago para cada DRG y prepaga los gastos médicos.

Bajo el modelo DRG, el seguro médico ya no paga a las instituciones médicas de acuerdo con los gastos reales de la hospitalización del paciente (es decir, artículos de servicio), sino de acuerdo con los estándares de pago del DRG donde entró el caso.

DRG implementa una política de cobro de "precio único" y no aumentará los gastos médicos del paciente debido a más medicamentos y más exámenes. Sin embargo, no afecta las necesidades médicas especiales del paciente. Los pacientes aún pueden elegir algunos consumibles médicos y servicios médicos, camas que superan el estándar de las salas ordinarias, etc. Estos gastos médicos especiales los cobra el hospital de acuerdo con la póliza original.

Fórmula de liquidación DRG

Gastos hospitalarios a cargo de la caja del seguro médico DRG = ∑ [(Estándar de pago del Grupo DRG para la hospitalización del asegurado - todos los gastos de bolsillo - gastos de gastos de bolsillo - umbral )×índice de pago de fondos estipulado en la póliza]

Estándar de pago = ponderación ajustada de cada GRD x tasa de GRD del año

Sobre la base de "anticipación reembolso", DRG implementa "El exceso de gasto se comparte y el saldo se retiene". Una vez pagado el DRG, la diferencia por debajo del monto del pago constituye la "ganancia" del hospital y la parte por encima del monto del pago constituye la pérdida del seguro médico del hospital. El uso de consumibles, que alguna vez fue una fuente de ganancias, se ha convertido en un costo para los hospitales, frenando así el aumento de los gastos médicos.

Por ejemplo:

4. ¿Qué pasa con los casos especiales?

5. Ámbito de aplicación de los GRD

La mayoría de los hospitales han desarrollado tecnología madura y casos de hospitalización aguda.

No es aplicable a los siguientes casos y debe tratarse como "excepto": 1. Casos ambulatorios; 2 casos de recuperación; 3 casos que requieren hospitalización a largo plazo; enfermedad) tienen los mismos métodos de diagnóstico y tratamiento. Sin embargo, el consumo de recursos y los resultados del tratamiento varían ampliamente.

6. Análisis dialectal

6.1 DRG: pago por resultados

DRG es en realidad un proceso de productización de servicios médicos. Cientos de miles de opciones de tratamiento diferentes se resumen en cientos de productos de servicios médicos. El costo de gestión de la oficina de seguros médicos se reduce considerablemente y puede tomar la iniciativa en la negociación de precios y la gestión de productos.

Por ejemplo, un fontanero acude a un cliente y necesita una llave para apretar un tornillo. El pago por proyecto, desde la perspectiva del seguro médico, es como pagarle al plomero por una llave inglesa y no tiene relación directa con las necesidades del paciente. Como pagador, Medicare no puede decidir si la llave está hecha de hierro, plata u oro.

Utilizando el modelo DRG, el fondo de seguro médico solo considera las necesidades de los pacientes, sin considerar qué herramientas utilizan los proveedores para satisfacer las necesidades. Darse cuenta de que comprar valor es pagar para resolver un problema, en lugar de comprar una herramienta para resolver el problema.

Por ejemplo, la cirugía de apendicitis se puede completar mediante cirugía abierta tradicional, cirugía laparoscópica o robot quirúrgico Da Vinci. Sin embargo, independientemente del método quirúrgico, DRG pertenece al grupo de "apendicectomía" GD29 e implementa precios estandarizados unificados.

6.2 DRG permite a Medicare tomar iniciativas.

DRG introduce ponderaciones y tasas, cambiando por completo el mecanismo de formación de precios.

Aprobado

Monto del pago (Oficina de Seguro Médico) = precio (Oficina de Precios) x cantidad (hospital)

Ahora

Monto del pago (Oficina de Seguro Médico) = Peso (Oficina de Seguro Médico) x Tarifa (Oficina de Seguro Médico) x Cantidad (Hospital)

El poder de decisión sobre el peso y la tarifa recae en la Oficina de Seguro Médico. El seguro médico decide qué comprar y el precio de compra. Puede controlar la disposición de los hospitales a proporcionar ciertos GRD mediante el uso de ponderaciones para controlar la cantidad de compra. Si la Oficina de Seguro Médico aumenta de manera guiada el peso de los productos de servicios médicos primarios, los fondos del seguro médico pueden transferirse a los hospitales primarios, promoviendo así la formación de diagnóstico y tratamiento jerárquicos.

6.3 DRG plantea mayores requisitos para los grandes hospitales.

Uno de los propósitos de gestión más importantes de los fondos de seguros médicos es asignar más fondos a los servicios médicos primarios y a la prevención de enfermedades. DRG nació con esta misión.

Como método de pago para los productos de servicios para pacientes hospitalizados, DRG no pretende proporcionar más servicios médicos, sino controlar los costes.

Entonces, cuando DRG determinó el precio de pago, no incluyó el costo de la infraestructura hospitalaria, los recursos humanos y la configuración del hardware, ni incluyó el número de camas y pacientes en el hospital.

Surgió 6.4 DIP.

Como resultado, la situación que enfrentan los hospitales públicos terciarios es bastante embarazosa.

Para el tratamiento de enfermedades generales, por cuestiones de costos, tienen que renunciar a acudir a los hospitales primarios. Para el tratamiento de enfermedades difíciles, tienen que enfrentarse a la competencia de los hospitales privados. No hay duda de que los hospitales terciarios con enormes costos se verán seriamente desafiados bajo el modelo DRG, por lo que los expertos de los hospitales terciarios han propuesto un plan para aliviar la presión, que es el DIP.

2. ¿Qué es DIP?

El concepto de 1. Dip

Dip (paquete de intervención y diagnóstico de big data) es una tecnología nacional original basada en big data. Basados ​​en casos reales de hospitalización, se agrupa cada diagnóstico según sus diferentes tratamientos. Por ejemplo, para el diagnóstico de apendicitis, el tratamiento conservador es un grupo; la apendicectomía es otro grupo.

2. Lógica de agrupación de inclinaciones

A través de la combinación aleatoria de "diagnóstico de enfermedades" y "método de tratamiento" en los registros médicos clínicos, DIP forma exhaustivamente la combinación de enfermedades de DIP, sentando así la base. base para La base del directorio DIP.

Por ejemplo, según los casos dados de alta en Shanghai en 2018, después de comparar objetivamente el "diagnóstico de enfermedades" y los "métodos de tratamiento", había 140.000 grupos de "enfermedades centrales" (número anual de casos mayor que o igual a 15), y "enfermedades integrales" "(el número de casos por año es inferior a 15) 2499 grupos. Guangzhou DIP ha formado 12.005 grupos de enfermedades centrales y 25 grupos de enfermedades integrales.

3. Ámbito de aplicación del DIP

El DIP se utiliza principalmente para la liquidación de gastos médicos de pacientes hospitalizados (incluida la cirugía ambulatoria y la liquidación del seguro médico de enfermedades crónicas y especiales), enfermedades mentales, rehabilitación Los casos con largos períodos de hospitalización, como atención médica, atención de enfermería, etc., no deben incluirse en el alcance del pago del DIP.

DIP se puede aplicar a la formulación de estándares generales de pago para pacientes ambulatorios y de emergencia, y también se puede aplicar a la reforma de los estándares de pago para instituciones médicas. Por lo tanto, las áreas piloto para el pago del DIP, como Guangzhou, incluyen grupos de enfermedades dirigidas a instituciones médicas y de salud primarias (centros de servicios de salud comunitarios y centros de salud municipales, estaciones de servicios de salud comunitarios y clínicas de aldea).

4. Análisis dialectal

4.1 ¿Cómo entender DIP?

Como se mencionó anteriormente, DRG no paga por los servicios y solo considera las necesidades de los pacientes, independientemente de qué "llave inglesa" utilice el proveedor para satisfacer las necesidades.

DIP silenciosamente introdujo una "llave inglesa" y el uso de ciertos elementos técnicos en el tratamiento se convirtió en la base para la agrupación.

Debido al aumento de estos factores del proyecto, el número de grupos ha aumentado considerablemente. Según el modelo DRG, la Oficina de Seguros Médicos solo necesita comprar cientos de productos, pero según el modelo DIP, necesita comprar decenas de miles de productos. El aumento sustancial de los gastos administrativos ha debilitado la capacidad de gestión del seguro médico.

Debido a que el seguro médico no tiene derecho a decidir si se agregan artículos quirúrgicos durante el tratamiento, y el seguro médico no puede juzgar si la decisión del médico es apropiada, la iniciativa en las negociaciones de compra de productos se devuelve al hospital por DIP. Aunque la tecnología de análisis de big data parece muy avanzada y científica, los datos se generan a partir del diagnóstico y el comportamiento de tratamiento del médico. El médico puede decidir qué datos se generan, lo que también puede determinar los resultados del análisis de datos. Debido a la suma de factores del proyecto, DIP en realidad tiene el color de pago por proyecto.

4.2 Modelo de pago DIP

DRG: Monto del pago (Oficina de Seguro Médico) = Peso (Oficina de Seguro Médico) x Tarifa (Oficina de Seguro Médico) x Cantidad (Hospital)

DIP: monto del pago (oficina de seguro médico) = puntos (hospital) x tarifa (oficina de seguro médico) x cantidad (hospital)

En el mecanismo de fijación de precios de DRG, el elemento central es el peso, y el costo médico la oficina de seguros es totalmente capaz de ajustar activamente el peso de DRG para determinar el ajuste de precios de los servicios médicos. DIP utiliza big data para calcular puntos en lugar de pesos, devolviendo el dominio de los precios al hospital.

4.3 DRG vs. Dipu

El entorno competitivo creado por DRG se basa en la competencia en productos de servicios médicos, no en la competencia a escala hospitalaria. El costo juega un papel decisivo en la competencia, y No tecnología.

En la agrupación de DRG, la mayoría de los grupos son productos de servicios que los hospitales generales pueden proporcionar, y el número de grupos de productos que se dejan a los hospitales terciarios es muy pequeño, lo que resulta en ventajas de escala, ventajas técnicas y El talento de los grandes hospitales terciarios no puede transformarse plenamente en competitividad.

DIP ha aumentado considerablemente el número de productos DRG al reintegrar algunas de las operaciones técnicas abandonadas por DRG. Debido a que muchas de las operaciones técnicas que determinan la agrupación son proyectos que los hospitales de nivel inferior no pueden realizar, esto aumenta enormemente el número de productos exclusivos de los hospitales terciarios, permitiendo así que sus ventajas técnicas vuelvan a ser fuerza competitiva.

En tercer lugar, para resumir

DRG y DIP son métodos de pago según el presupuesto total anterior del fondo de seguro médico. Cada grupo de enfermedades tiene un valor de peso, y las ideas de determinación son básicamente. lo mismo.

La diferencia es que debido a que el modelo anterior de pago por proyecto distorsionaba la relación entre el valor humano y el consumo material del personal médico, se formaron los pesos o valores CMI de los 600 a 800 grupos de enfermedades del GRD. Basado en datos históricos, la racionalización de expertos, como reducir el peso del sistema circulatorio y aumentar el peso del sistema pediátrico, puede reflejar mejor el verdadero valor de los servicios médicos y formar un mecanismo de incentivo positivo para el comportamiento médico.

En cuanto al DIP de los grupos de 12.000 a 14.000, se estima que será difícil ajustar el peso o el valor CMI del grupo de enfermedades mediante el juicio de expertos. Se puede inferir que cuanto más detallada sea la agrupación, más fácil será causar el problema de "actualización del diagnóstico (es decir, codificación alta)" durante la codificación.

El profesor Yu Baorong de la Escuela de Economía de Seguros de la Universidad de Economía y Negocios Internacionales dijo que después de la exploración y modificación en varios lugares, el piloto DIP definitivamente logrará los resultados esperados y allanará el camino para la reforma. de los métodos de pago del seguro médico. Pero a largo plazo, creo que el DIP sigue siendo sólo un medio de transición para completar el pago integral de los GRD; a medida que maduren las prácticas en varios lugares, se formará un sistema de pago de seguro médico más científico, sistemático y de largo plazo;