¿Cuáles son los métodos de evaluación comúnmente utilizados para la percepción y gestión de la salud?
(1) Definición
El proceso de recopilación de datos de todos los aspectos de forma gradual y planificada para evaluar el estado de salud del paciente se denomina estimación.
La evaluación es el comienzo del proceso de enfermería. La etapa de evaluación es la base para brindar atención individualizada de alta calidad, proporcionando la base para determinar el diagnóstico de enfermería de cada paciente, establecer objetivos, implementar planes de enfermería y evaluar la enfermería. efectos. Por lo tanto, la recopilación de datos es muy importante. Además de la estimación general en el momento de la primera admisión, también se debe estimar al paciente durante la implementación del programa de enfermería, lo que ayudará a determinar el progreso del paciente de manera oportuna, descubrir nuevos problemas durante la hospitalización del paciente y decidir. si modificarlo en función de estos datos, interrumpir o continuar las medidas de enfermería.
(B) Contenido y alcance de la recopilación de datos
La recopilación de datos debe basarse en las necesidades humanas básicas y centrarse en el paciente, es decir, el estado de salud del paciente y su respuesta a la enfermedad actual. La respuesta es el tema que más debería preocupar y resolver a las enfermeras. Por lo tanto, las enfermeras deben centrarse en comprender el estado de salud, el crecimiento y desarrollo, el estilo de vida, el entorno y las respuestas fisiológicas y psicológicas del paciente a la enfermedad. Luego se toman decisiones sobre cómo ayudar al paciente a regresar a su estado funcional óptimo. Se pueden recopilar datos de los siguientes 14 aspectos:
1. Estado social y psicológico
(1) El estado social incluye la ocupación, unidad, puesto, economía, nivel educativo y religión del paciente. creencias y personas que tienen un impacto en la vida de los pacientes.
(2) Situación familiar, miembros de la familia, papel del paciente en la familia, condiciones de vida, etc.
2. Estado mental y emocional
(1) Capacidad de percepción, que permite al paciente saber dónde está, qué día de la semana es, identificar personas, comprobar. habilidades de escritura y expresión oral, y nivel de vocabulario.
(2) Respuesta del paciente al estrés.
(3) Reacción ante las personas, cosas y cosas que le rodean, si ha estado hospitalizado antes, si tiene miedo de ser hospitalizado esta vez, etc.
(4) ¿Cuáles son los requisitos de atención del paciente?
(5) Opiniones de los pacientes sobre su situación actual, concepto de autoimagen y estado de salud esperado.
3. Sistema reproductor
Cambios en la función sexual. Las mujeres deben aprender sobre la historia menstrual, el parto y la planificación familiar.
4. Condiciones ambientales
(1) Sensación de seguridad.
(2) Analizar si son necesarias medidas de protección de seguridad, como barandillas de la cama, en función de la edad o el estado mental del paciente.
(3) Si existen factores ambientales que provoquen infección cruzada.
Condiciones de sensación
(1) Visión, reflejo de la luz, alucinaciones, alucinaciones visuales, etc.
(2) Si puede oír los sonidos generales con claridad, si tiene algún problema de audición en uno o ambos oídos y si tiene tinnitus.
(3) Olfato: compruebe si el sentido del olfato del paciente es anormal.
(4) Si el sabor tiene el sabor más simple y básico, y si es único.
(5) El tacto incluye diversas sensaciones de dolor, frío y calor y sensaciones táctiles.
6. Estado neurológico activo
(1) Estado de actividad, si el movimiento es limitado y resistencia para las actividades diarias y extenuantes.
(2) Condición musculoesquelética, movilidad articular, fuerza de agarre, estilo de caminar, si se utilizan muletas y otras herramientas, si hay atrofia y relajación de los músculos de las extremidades, etc.
7. Estado nutricional
(1) Cuánto come al día, qué le gusta comer, si se siente lleno o hambriento con frecuencia y si tiene hábitos alimentarios exigentes. , etc.
(2) Si la altura, el peso y la capacidad de actividad son demasiado delgados u obesos, si hay pérdida de peso y su grado, y el estado nutricional se puede comprender observando la piel y las uñas.
(3) Si ha habido algún cambio en el apetito recientemente y qué factores afectan el apetito.
(4) Si hay dentaduras postizas, dientes faltantes, dificultad para tragar, náuseas y vómitos en el sistema digestivo, si hay antecedentes de cirugía en el tracto gastrointestinal y si la digestión y el apetito se ven afectados por factores especiales. exámenes, tratamientos o medicamentos.
8. Estado de excreción
(1) Si los hábitos de excreción del paciente han cambiado en la actualidad.
(2) Qué métodos ayudan a los pacientes a excretar normalmente.
(3) Causas de cambios en la excreción.
(4) Si cambia el método de excreción y si se necesitan instalaciones auxiliares.
(5) ¿Ha tenido algún otro problema especial recientemente, como incontinencia urinaria, estreñimiento, diarrea, retención urinaria, incontinencia urinaria, micción frecuente, nicturia, etc.?
9. Equilibrio hídrico y electrolítico
(1) Ingesta y excreción normales, como la ingesta diaria de alimentos, la ingesta de líquidos y la micción.
(2) ¿Existe algún problema de salud especial que afecte la ingesta normal, si se bebe en exceso, cuál es el motivo y si hay signos de edema y deshidratación?
(3) Verifique el valor del pH de la sangre para comprender la situación de los electrolitos y mida la presión arterial para comprender el volumen de sangre circulante.
10. Estado periódico
(1) Frecuencia, intensidad, ritmo y patrón de pulso.
(2) Si los ruidos cardíacos son normales y si la frecuencia cardíaca y el pulso son consistentes.
(3) Si la presión arterial es normal, la presión arterial en posición vertical, la presión arterial en decúbito supino y la presión arterial de ambas extremidades superiores deben evaluarse por separado.
(4) Observar la piel, los labios y las uñas para comprender la circulación circundante.
(5)Informes e imágenes de datos de monitorización cardíaca.
(6) Exámenes de laboratorio y su importancia clínica.
11. Estado respiratorio
(1) Observe directamente si el tracto respiratorio está libre de obstrucciones y el impacto de la frecuencia respiratoria, los sonidos respiratorios y la posición del cuerpo en la respiración.
(2) Observar indirectamente si hay antecedentes de tabaquismo, el volumen de consumo diario y el tipo de cigarrillos; si hay fumadores cerca; si están tomando drogas que afecten la función del sistema respiratorio; si la ansiedad y el miedo afectan la respiración; si se utiliza respirador y respiración asistida por oxígeno, color y tipo de piel, labios y uñas, resultados de pruebas de laboratorio y su importancia clínica;
12. Estado de la temperatura corporal
(1) El paciente se queja de su propia temperatura corporal.
(2) ¿Los pacientes (familiares) conocen las medidas generales para refrescarse cuando tienen fiebre y mantenerse calientes cuando tienen escalofríos?
(3) Mida la temperatura corporal y comprenda la temperatura corporal basal.
(4) El momento y patrón de sudoración, y la presencia de sudores nocturnos.
13. Condición de la piel
(1) Color de la piel, elasticidad, humedad y sequedad, integridad, sangrado subcutáneo, escaras y otras lesiones.
(2) Hábitos de higiene y excreción cutánea.
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(1) Razones del malestar y qué medidas se pueden tomar para que los pacientes se sientan incómodos.
(2) Si duerme lo suficiente, qué métodos se utilizan para ayudar a dormir, si hay enfermedades que afectan el sueño u otras razones, y si se siente somnoliento o cansado durante el día.
Las enfermeras comprenden la información del paciente a partir de los 14 aspectos anteriores para ver si el paciente está satisfecho. Si ven que una necesidad básica no está satisfecha, pueden averiguar por qué.
(3) Tipos de datos
Los tipos de datos incluyen datos subjetivos y objetivos, datos pasados y presentes, datos fijos y variables.
1. Datos subjetivos y objetivos Los datos subjetivos son las principales quejas del paciente, incluyendo sentimientos, actitudes, deseos y necesidades sobre la enfermedad. Como náuseas, mareos, dolor, etc. Todos estos son datos subjetivos. Los datos objetivos son las observaciones del personal médico. Determinado por observación, medición, examen físico o pruebas de laboratorio. Por ejemplo, la altura, el peso y la presión arterial del paciente son datos objetivos. La información sobre sujetos y objetos puede informar sobre la salud del paciente y ayudar a identificar problemas.
2. Datos pasados y presentes Los datos pasados son lo que sucedió en el pasado. Incluyendo antecedentes médicos pasados, antecedentes de hospitalización, antecedentes familiares, hábitos que afectan la salud, etc. Los datos actuales son los que existen actualmente. Como presión arterial, vómitos y dolor postoperatorio. Los datos actuales y pasados se pueden utilizar para estimar el concepto de tiempo o se pueden comparar con hábitos de comportamiento habituales, etc. , y los dos se pueden combinar para identificar problemas o identificar contradicciones.
3. Datos fijos y variables Algunos datos son fijos, como la fecha, la ubicación y el sexo del paciente. Algunos datos son variables, como el peso del paciente, la temperatura, la presión arterial, la ingesta y la producción de alimentos. Preste atención a la observación dinámica de datos variables, recopile registros con regularidad y realice análisis y juicios.
Métodos de recopilación de datos
1. Métodos Hay cuatro métodos principales para recopilar datos: leer, hablar, observar y medir.
(1) La lectura incluye revisar registros médicos, registros y documentos relevantes y comprender el nombre del paciente, su ocupación, su principal queja, los resultados del examen, el diagnóstico preliminar, las medidas médicas, etc. , para que la conversación sea dirigida y en una posición proactiva.
(2) Hablar incluye preguntar y escuchar al paciente. El propósito de hablar con los pacientes en la evaluación de enfermería es principalmente recopilar información sobre el estado de salud pasado del paciente, su respuesta actual a la enfermedad, su situación familiar y social, etc., para obtener diversa información necesaria para establecer un diagnóstico de enfermería y también para establecer un buena relación enfermera-paciente.
Al hablar de evaluación de enfermería, los pacientes también pueden obtener información sobre su propia enfermedad, tratamiento y cuidados, hacer sugerencias y brindar apoyo espiritual y psicológico.
Las conversaciones de evaluación de enfermería no solo deben llevarse a cabo cuando los pacientes ingresan en el hospital, sino que también deben continuar durante todo el proceso posterior a la atención para evaluar la progresión de la enfermedad o brindar educación, orientación y asistencia. Por lo tanto, las enfermeras deben dominar los conocimientos, métodos y habilidades básicos de comunicación para que puedan contactar más fácilmente a los pacientes, obtener información real y oportuna, para luego ingresarla en el programa y aplicarla en el trabajo de enfermería.
(2) La observación es un método básico del trabajo científico y una habilidad que las enfermeras deben dominar en cualquier actividad enfermera. La observación sistemática incluye el uso de la visión, el tacto, el oído, el olfato y otros sentidos para comprender de manera integral el estado fisiológico y psicológico del paciente. Verificar y complementar la información recopilada durante la conversación mediante observaciones relevantes es útil para emitir juicios científicos sobre cuestiones de enfermería (Tabla 23-1).
Tabla 23-1 Principales contenidos de la observación de enfermería
La apariencia y las características funcionales del paciente, el contenido y el entorno del proceso de la interacción y conversación del paciente con otros.
Visión visual, postura de los ojos, equilibrio de la marcha, modificación de la ropa, tez, color de labios, saburra de la lengua, membranas mucosas, cabello, forma de las uñas, secreciones protésicas, características de excreción, movimientos corporales, gestos, ojos, expresiones. la reacción del paciente hacia los familiares, la actitud de los familiares hacia los pacientes, la limpieza de las salas y las camas, la limpieza de la ropa y los utensilios, el impacto de la luz en los pacientes, la comodidad y el confort de la vida diaria, los factores que conducen a infecciones y enfermedades accidentales.
Temperatura de la piel al tacto, humedad, tensión elástica, fuerza muscular, cambios de pulso, tamaño del bulto, sensibilidad, humedad del aire, limpieza y calidad del artículo
Capacidad auditiva y del habla, sonidos cardíacos, pulmones Sonidos, ruidos intestinales, auscultación, percusión, tos, cambios de presión arterial, intensidad de la voz al hablar con otras personas, contenido especial de historias. ¿Existe algún factor que estimule la audición en el ruido de la sala?
Gusto, olfato, olor peculiar a flemas, orina, heces y vómitos.
Las observaciones de enfermería deben realizarse en un orden determinado. Existen dos métodos de observación comúnmente utilizados; uno es de la cabeza a los pies, es decir, según la cabeza, el cuello, el pecho, el abdomen, la columna y las extremidades. , genitales, ano, reflejos nerviosos, comunicación y entorno para evitar duplicaciones y omisiones innecesarias. El segundo se basa en varios sistemas principales, es decir, a partir de varios sistemas principales del cuerpo, en lugar de partir del área local. Por lo general, el hospital imprimirá los elementos clave del examen en el formulario de examen físico de acuerdo con el sistema para garantizar que no haya omisiones ni exámenes repetidos. A la hora de observar se deben utilizar de forma integral los sentidos de la vista, el tacto, el oído, el olfato, etc.
(4) La medición es el uso de algunos instrumentos para complementar y confirmar la información obtenida mediante la observación sensorial, midiendo así la altura, el tamaño, la frecuencia, el ritmo y la cantidad de las cosas. Los datos medidos incluyen resultados de laboratorio, signos vitales, altura, peso y producción de orina. Algunos datos cuantitativos de observación general también se pueden utilizar como datos de medición, como la cantidad de cigarrillos fumados durante una conversación, la cantidad de tres comidas al día, los datos de observación del seguimiento del ECG, etc.
2. Se debe prestar atención a las siguientes cuestiones al realizar la evaluación de enfermería.
(1) Establecer una buena relación enfermera-paciente. Una buena relación enfermera-paciente favorece la recopilación de información, especialmente información relacionada con las emociones y la comprensión del paciente, y favorece la comprensión del lenguaje de la otra parte.
(2) Al recopilar datos, generalmente es necesario estimar primero los principales problemas de salud del paciente y las diversas afecciones relacionadas con estos problemas, y luego recopilar el estado de salud general del paciente.
(3) Las fuentes de datos pueden ser diversas. Los pacientes suelen ser la principal fuente de datos, pero no ignore otras fuentes de datos, como los familiares de los pacientes, el personal relevante en el lugar de trabajo, los médicos, los registros médicos, etc.
(4) Al recopilar datos, se deben seleccionar los métodos apropiados y se debe determinar el método más apropiado en función de la edad del paciente, el estado de salud y la fuente de datos. Para obtener algún tipo de información útil, debe haber al menos dos métodos de recopilación de información.
(5)Los datos deben ser objetivos. Los datos recopilados a través de la conversación, la observación y la medición deben ser objetivos. La interpretación que la enfermera hace de estos datos puede servir como base para una mayor recopilación de datos, pero nunca debe ser los datos en sí.
(6) El trabajo de recopilación de datos es continuo. Tras la primera valoración de enfermería, los datos recogidos serán consolidados y analizados. En este momento es frecuente encontrar algunos vacíos, es decir, omisiones que no han sido recogidas. Para acertar el diagnóstico de enfermería es necesario volver al paciente y complementar los datos recogidos. Durante el proceso de seguimiento de la atención seguirá apareciendo nueva información que deberá ser estimada en el tiempo.
2. Diagnóstico de enfermería
(1) Definición
El diagnóstico de enfermería es una descripción de los problemas de salud física y mental existentes o potenciales del paciente, que pertenece al Alcance del trabajo de enfermería. Tiene responsabilidad y capacidad de manejo. Específicamente, el diagnóstico de enfermería se refiere al interrogatorio, examen y prueba del paciente por parte de la enfermera. Mediante la comprensión de la condición, la psicología, la familia y el estatus social del paciente, la enfermera determina los problemas centrales que deben resolverse en el método de enfermería y formula. conclusiones basadas en esto.
(2) Composición y fórmula del diagnóstico de enfermería
1. Para establecer la composición del diagnóstico de enfermería deben existir cuatro connotaciones básicas.
(1) El nombre del diagnóstico es una descripción resumida del estado de salud del objeto de cuidado, es decir, el nombre del diagnóstico, también conocidos como temas de salud general.
(2) Definición Una definición es una expresión clara del nombre de un diagnóstico para distinguirlo de otros diagnósticos. Por ejemplo, los cambios de la mucosa oral se definen como un estado de destrucción del tejido de la mucosa oral.
(3) Los factores relacionados con el diagnóstico se refieren a varios factores contribuyentes directos e importantes y factores de riesgo que pueden causar problemas o afectar el desarrollo de problemas.
(4) La base del diagnóstico incluye manifestaciones físicas, psicológicas y sociales.
2. La fórmula del diagnóstico de enfermería consta de tres partes, denominada fórmula pes.
(1) Problema de salud es el nombre del diagnóstico de enfermería y es una descripción de la condición actual o potencial de salud de un individuo. Estas preguntas reflejan cambios en el estado de salud pero no indican el alcance de los cambios.
(2) Causa, es decir, problemas de salud relacionados o factores relacionados, o factores de riesgo. La causa a menudo se refiere al factor directo que causa el problema. Los factores relevantes a menudo se refieren a factores relacionados que causan problemas.
(3) Los signos y síntomas, un conjunto de síntomas y signos observados en los pacientes, suelen ser características importantes de los problemas de salud.
Por ejemplo, la desnutrición P y la obesidad S están relacionadas con una ingesta dietética excesiva. e. El diagnóstico clínico de enfermería suele ser el problema (o los síntomas y signos) + la causa (en un caso claro, o factores relacionados, como la fórmula PE o SE, como "dolor causado por heridas postoperatorias", "ansiedad relacionada con la preocupación"). resultados quirúrgicos insatisfactorios" ”.
(3) Tipos de diagnóstico de enfermería
El diagnóstico de enfermería se puede dividir en dos tipos. La determinación del tipo de diagnóstico de enfermería depende principalmente de los síntomas y signos.
1. El diagnóstico de síntomas existentes se refiere al problema que el paciente está experimentando en este momento, es decir, los síntomas que el paciente ya ha mostrado, como "el cambio en el estado confortable original está relacionado". a la posición de decúbito forzado con tracción femoral", el paciente se acompaña de dolor, malestar general, sueño y una serie de síntomas o signos como mal rendimiento y limitación de la actividad.
2. El diagnóstico de los síntomas potenciales significa que el paciente actualmente no presenta ciertos síntomas y signos, pero tiene ciertos signos de advertencia o ciertos factores de riesgo. Si no se tienen en cuenta los factores de riesgo y no se toman medidas preventivas, pueden surgir problemas en el paciente, como "posibles caídas". relacionado con la debilidad muscular". También existe un tipo de diagnóstico de problemas subyacentes que afectan la salud. Es un "posible diagnóstico de enfermería", lo que significa que un "posible diagnóstico de enfermería" puede escribirse cuando no hay información suficiente para respaldar un diagnóstico existente o potencial. diagnóstico de enfermería momento en el que la enfermera continúa recopilando información sobre el tema, según el suplemento La información excluye este diagnóstico o confirma aún más el diagnóstico.
(4) La diferencia y la conexión entre el diagnóstico de enfermería y el médico. diagnóstico
El diagnóstico terapéutico es la descripción de una enfermedad y un conjunto de síntomas y signos, utiliza un nombre para describir la causa de la enfermedad y los cambios fisiopatológicos para orientar las medidas de tratamiento. El diagnóstico de enfermería existente o potencial. problemas que afectan la salud del paciente debido a cambios patológicos y psicológicos, y es la base para la formulación de medidas de enfermería realizadas por las enfermeras. El diagnóstico de enfermería debe referirse al diagnóstico médico, comprender el dolor y las necesidades fisiológicas del paciente, tomar medidas para cooperar con el tratamiento médico. cooperar con los médicos para tratar la enfermedad y promover y restaurar la salud del paciente en función de las diferencias individuales del paciente y las diferentes necesidades psicológicas y físicas, así como sus diferentes características de respuesta a las enfermedades y necesidades, establecen diferentes diagnósticos de enfermería. Una misma enfermedad puede tener diferentes diagnósticos de enfermería, y diferentes enfermedades también pueden tener diagnósticos de enfermería similares. Generalmente se cree que el diagnóstico de enfermería involucra tres aspectos.
1. es garantizar que el plan de tratamiento ordenado por el médico se implemente con precisión. Generalmente, la enfermera no está obligada a diagnosticar los problemas dentro del alcance de la orden médica. Sin embargo, en el proceso de ejecución de las órdenes médicas, es necesario que las enfermeras lo hagan. realizar diagnósticos de enfermería.
Por ejemplo, si se descubre que un paciente diabético tiene síntomas premonitorios de hipoglucemia, la enfermera debe diagnosticar "la hipoglucemia puede estar relacionada con el uso de insulina", detectar con precisión el azúcar en la orina, ajustar la dieta de acuerdo con los estándares, registrar estrictamente la ingesta de alimentos, observar síntomas clínicos y proporciona a los médicos una base para ajustar la dosis de insulina.
2. El objetivo del diagnóstico de enfermería colaborativo para los pacientes a menudo se logra mediante la cooperación de enfermeras y médicos. Por ejemplo, los pacientes con fuga de líquido cefalorraquídeo "pueden tener una infección intracraneal". El campo médico es elegir antibióticos y el trabajo de enfermería es cortar la fuente de infección. Por ejemplo, coloque al paciente en una sala limpia, mantenga una posición acostada adecuada, coloque una toalla de tratamiento esterilizada en la cabeza y limpie la cavidad nasal y el conducto auditivo externo con regularidad para evitar infecciones retrógradas o costras. Evite que los resfriados y la tos afecten la curación de las grietas. Este es un proceso en el que médicos y enfermeras trabajan juntos con el mismo objetivo: prevenir infecciones intracraneales.
3. Diagnóstico de enfermería independiente: En función del dolor físico y mental existente o potencial del paciente o de sus reacciones adversas, dentro del alcance de las funciones de enfermería, las enfermeras tienen la responsabilidad de diagnosticar los problemas de salud del paciente y elegir su propia enfermería. medidas y promover la salud o el alivio de la enfermedad. Limitar y prevenir diversos factores negativos perjudiciales para la salud, entre ellos el cuidado de la vida, el ejercicio funcional, el metabolismo nutricional, la función excretora, el descanso y el sueño, la percepción cognitiva, el comportamiento emocional, el apoyo familiar y social, etc. Por ejemplo, cuando un paciente tiene miedo de toser o no puede toser secreciones debido al dolor, el diagnóstico de enfermería es "la incapacidad de eliminar eficazmente las secreciones respiratorias, lo que se relaciona con el esputo espeso y la imposibilidad de toser". Las medidas de enfermería incluyen darse la vuelta con regularidad, dar golpecitos en la espalda, inhalar atomizando y soplar burbujas para ejercitar al paciente y ayudar a mantener una postura correcta, guiar eficazmente la respiración abdominal y la tos para promover la descarga de esputo y prevenir complicaciones pulmonares.
El diagnóstico de enfermería independiente es el trabajo realizado de forma independiente por las enfermeras, que es esencialmente diferente del diagnóstico médico; la cooperación y colaboración del diagnóstico de enfermería está relacionada con el diagnóstico médico. Una vez establecido el diagnóstico médico del paciente, a menudo se adoptará la correspondiente cooperación y diagnóstico de enfermería colaborativo, pero esto no es absoluto. Los diagnósticos de enfermería para un mismo diagnóstico médico pueden variar debido a diferencias en los factores físicos, psicológicos, familiares y sociales de los pacientes.
El establecimiento de un diagnóstico de enfermería es un reflejo de la responsabilidad independiente de la enfermera y le ayuda a decidir los objetivos y medidas de enfermería para el paciente. El papel del diagnóstico de enfermería es que las enfermeras puedan proponer medidas preventivas en base a él, como educación para la salud, función, prevención de úlceras por presión, prevención de complicaciones, etc. En base a esto también se pueden proponer medidas correctivas, como apretar el tubo torácico regularmente para ayudar al paciente a toser, para resolver la posibilidad de reducción de la eficacia del tubo de drenaje torácico cerrado.
En definitiva, el diagnóstico de enfermería refleja las condiciones físicas, psicológicas y sociales del paciente, e indica los cuidados que éste debe recibir. Es esencialmente diferente del diagnóstico médico, y está íntimamente relacionado con él.
(5) Cuestiones a las que se debe prestar atención a la hora de redactar los diagnósticos de enfermería.
1. Esta pregunta es muy clara y fácil de entender.
2. El diagnóstico es para un conjunto específico de problemas.
3. El diagnóstico de enfermería debe basarse en los datos recogidos. Es posible que diferentes pacientes con la misma enfermedad no tengan el mismo diagnóstico de enfermería. Depende de los datos del paciente y debe haber evidencia suficiente para realizar un diagnóstico.
4. El problema identificado requiere una actuación de enfermería para abordarlo, mitigarlo o controlarlo y no es un problema relacionado con el ámbito médico.
5. El diagnóstico de enfermería debe proporcionar orientación para las medidas de enfermería, por lo que la exposición de las causas o factores relacionados debe ser detallada, específica y fácil de entender. Por ejemplo, "el trastorno del sueño está asociado con la hospitalización" es un diagnóstico que no orienta las medidas de enfermería. En lugar de afirmar lo siguiente: "Los trastornos del sueño están asociados con la hospitalización y la alteración de los hábitos familiares", proporcione alguna información para la enfermería.
3. Plan de enfermería
(1) Definición: Formular medidas de enfermería específicas en función del diagnóstico de enfermería. La planificación es la orientación de las actividades de atención al paciente y la búsqueda de medidas de diagnóstico de enfermería para prevenir, aliviar o resolver los problemas relacionados. El propósito de formular un plan es permitir que el paciente reciba la atención adecuada para él, mantener la continuidad de la atención, promover la comunicación entre el personal médico y facilitar la evaluación.
(2) Contenido Durante el proceso de planificación se deben establecer objetivos y medidas.
1. Establecer objetivos es un resultado de enfermería ideal. Su propósito es guiar la formulación de medidas de enfermería y medir la efectividad y practicidad de las medidas. Para ello, los objetivos deben tener las siguientes características: deben estar centrados en el paciente y reflejar su comportamiento; deben ser realistas y factibles; deben ser observables y mensurables, con estándares de prueba específicos y deben tener un límite de tiempo; deben ser formulados conjuntamente por enfermeras y pacientes.
Hay objetivos a largo plazo y objetivos a corto plazo. Los objetivos a largo plazo tardan mucho en alcanzarse y tienen un amplio rango; los objetivos a corto plazo son los pasos para alcanzar los objetivos a largo plazo. principales contradicciones a resolver. Por ejemplo, el objetivo a largo plazo para los pacientes con fracturas de miembros inferiores es restablecer la función de caminar en tres meses, y el objetivo a corto plazo es: caminar con un bastón en el primer mes, caminar con un bastón en el segundo mes y camine gradualmente de forma independiente en el tercer mes. Los objetivos a corto plazo y los objetivos a largo plazo cooperan y se hacen eco entre sí.
2. Formular medidas de enfermería. Las medidas de enfermería son acciones que explican cómo ayudar a los pacientes a alcanzar las metas esperadas. Son cuestiones específicas del trabajo de enfermería propuestas por las enfermeras para los pacientes, son planes de implementación específicos después de establecer diagnósticos y metas de enfermería. . Centrarse en la salud; mantener las funciones normales; prevenir la pérdida de funciones; satisfacer las necesidades básicas de las personas; prevenir, reducir o limitar las reacciones adversas.
Las medidas de enfermería se pueden dividir en tres categorías: dependencia, interdependencia e independencia:
(1) Las medidas de enfermería de dependencia son los métodos específicos que utilizan las enfermeras para implementar órdenes médicas, describiendo los actos de ejecución. de Medidas Médicas. Como las instrucciones del médico de "pesarse tres veces por semana". La enfermera realiza las siguientes tareas: Pesar antes del desayuno todos los lunes, miércoles y viernes.
(2) Medidas de enfermería interdependientes Esta medida de enfermería incluye la cooperación entre médicos, enfermeras, técnicos en nutrición y fisioterapeutas. La enfermera se comunicará con el médico para recibir instrucciones y * * * cooperará con la ejecución. Para pacientes con insuficiencia renal, las indicaciones del médico son "50 ml de líquido oral cada 24 horas" y 700 ml de infusión intravenosa de glucosa al 5%. Al implementar las órdenes anteriores, la enfermera debe trabajar con el nutricionista para calcular la cantidad de líquidos que debe consumir el paciente por turno. Las medidas formuladas por la enfermera son las siguientes:
① Infusión intravenosa 30ml//hora, controlada por la bomba de infusión.
② Líquido oral:
De 7:30 am a 3:30 pm la cantidad total es de 315ml, de los cuales 240ml se toman con alimentos y 75ml con medicamentos.
3:30-11:30 pm, la cantidad total es de 195 ml y se toman 120 ml de los alimentos cuando se toman 75 ml de medicamento.
La cantidad total de 165438+ cuando se toma de 0:30 p. m. a 7:30 a. m. es de 100 ml.
(3) Las medidas de enfermería independientes están completamente diseñadas e implementadas por enfermeras y no requieren asesoramiento médico. Las enfermeras confían en sus propios conocimientos, experiencia y capacidades para realizar diagnósticos de enfermería; este es el estándar para el pensamiento, el juicio y la toma de decisiones independientes dentro del ámbito de sus responsabilidades.
Ejemplo: Una paciente de 52 años con úlcera duodenal se quejaba de insomnio. Tras analizar los datos recopilados, se concluyó que el insomnio está relacionado con el sueño diurno. La enfermera formula las siguientes medidas según la condición del paciente y su propia experiencia: ① El paciente no debe quedarse dormido de 7 a. m. a 9 p. m. ② Salir a caminar todos los días cuando quiera dormir (3) Ayudar al paciente a dormir; -Promover actividades antes de acostarse, como lavarse los pies con agua tibia, leer periódicos, escuchar música suave, terapias de relajación.
Las medidas de enfermería deben tener las siguientes características y componentes: hacer pleno uso de diversos recursos adecuados, incluidos el equipamiento, la capacidad económica y los recursos humanos; ser realistas y reflejar una atención personalizada; ser específicos, claros y concisos en su contenido; paciente Participar en él; tener base teórica científica. Para garantizar una correcta implementación, las acciones de enfermería deben incluir: fecha, verbo y ¿quién lo realizará? ¿cuando? ¿Qué se debe hacer? ¿Cómo hacerlo? ¿Dónde está? No es necesario escribir algunos pasos operativos de rutina en los "Métodos". Si el paciente no puede seguir los procedimientos de rutina debido a circunstancias especiales, esto debe incluirse en las medidas de enfermería. El elemento final de la acción de enfermería es la firma.
La orientación de enfermería es una parte integral del plan de cuidados. El contenido de la orientación de enfermería incluye: nivel de enfermería, cuidados dietéticos, observación del estado, cuidados básicos, cuidados previos y posteriores al examen, cuidados psicológicos, mantenimiento de la eficiencia de la gestión, ejercicio funcional, educación sanitaria, cuidados sintomáticos e implementación de órdenes médicas. Las instrucciones de enfermería deben ser claras y específicas, diseñadas específicamente para satisfacer las necesidades de enfermería de un determinado paciente y no deben ser las mismas que las instrucciones de cuidados de rutina.
IV.Plan de implementación
(1) Definición La implementación es el proceso de poner en acción todas las medidas del plan para lograr los objetivos de enfermería. Incluye diversas actividades de enfermería para resolver problemas de enfermería y registra los resultados de las actividades de enfermería y las respuestas de los pacientes.
La implementación la especifica el planificador u otros, y los pacientes participan activamente. Un punto clave en el proceso de implementación es personalizar y garantizar conductas de cuidado seguras. La calidad de la implementación está relacionada con el nivel de conocimientos, las habilidades interpersonales y las habilidades operativas del enfermero. La situación durante el proceso de ejecución deberá dejarse constancia por escrito en cualquier momento.
(2) Preparación antes de la implementación
1. Para comprender y comprender mejor el plan, los ejecutores deben estar familiarizados con el propósito, los requisitos, los métodos y el momento de cada medida del plan. para garantizar que la implementación de medidas haga que el comportamiento de enfermería sea consistente con el plan. Además, las enfermeras también deben comprender las bases teóricas de diversas medidas para garantizar la atención científica. La forma de familiarizarse con el plan es leer libros relevantes sobre la base de la lectura del plan, u organizar debates en la sala y el grupo de responsabilidad para analizar el plan para pacientes clave.
2. Análisis de los conocimientos y habilidades enfermeras necesarios Las enfermeras deben analizar los conocimientos y habilidades enfermeras necesarios para implementar estas medidas. Si hay alguna deficiencia, debe consultar libros o materiales relevantes, o pedir consejo a otro personal relevante.
3. Identificar posibles complicaciones y prevenir oportunamente la implementación de algunas medidas de enfermería, que puedan causar ciertos daños al paciente. Las enfermeras deben prever plenamente las posibles complicaciones, evitar o reducir los daños a los pacientes y garantizar la seguridad del paciente.
4. Se deben seleccionar y organizar razonablemente los arreglos razonables, el uso científico del tiempo, la mano de obra y los recursos materiales para implementar medidas de enfermería, y estimar su propio tiempo para garantizar que tenga tiempo suficiente para completar la implementación de las mismas. esta medida, evitando su implementación inadecuada por premura. En cuanto a la disposición de la mano de obra, la jefa de enfermería o la jefa de enfermería también deben asegurarse de que exista personal suficiente y adecuado para completar el trabajo correspondiente. Además, considere preparar el equipo necesario para crear un ambiente que haga que los pacientes se sientan cómodos, seguros y propicio para el trabajo de las enfermeras.
(3) Proceso de implementación En la etapa de implementación, el enfoque de enfermería es implementar las medidas establecidas e implementar las órdenes y cuidados médicos, de manera de alcanzar metas y resolver problemas. En la práctica, no sólo debemos prestar atención a la estandarización de cada medida en las operaciones rutinarias de enfermería, sino también a la atención personalizada de acuerdo con las características fisiológicas y psicológicas de cada paciente.
La educación sanitaria debe realizarse para satisfacer las necesidades de aprendizaje de los pacientes. El contenido incluye adquirir conocimientos, aprender técnicas operativas y cambiar estados mentales y emocionales personales.
La implementación es la continuación de las fases de evaluación, diagnóstico y planificación. Preste siempre atención a estimar el estado fisiológico y psicológico del paciente, comprenda la tolerancia del paciente, la respuesta y el efecto de las medidas, y esfuércese por hacer que las medidas de enfermería satisfagan las necesidades fisiológicas y psicológicas del paciente y promuevan la recuperación de la enfermedad.
La enfermera responsable es la principal responsable de implementar el plan, además debe contar con enfermeras auxiliares en cada turno y obtener la cooperación y apoyo de los pacientes y sus familiares. Las actividades de enfermería están estrechamente relacionadas con la labor médica, aunque cada una tiene su propio contenido, el objetivo general es el mismo. Por lo tanto, el personal médico debe intercambiar información y trabajar en estrecha colaboración durante la implementación.
En la práctica, la enfermera responsable debe realizar registros escritos completos y precisos de los resultados de las diversas actividades de enfermería y la respuesta del paciente, es decir, el registro del proceso de enfermería en la historia clínica de enfermería. Reflejar el efecto de enfermería y prepararse para la evaluación.
Etapa de evaluación del verbo (abreviatura de verbo)
(1) Definición La evaluación es un proceso planificado y sistemático de comparar el estado de salud del paciente con los objetivos de atención originales. La evaluación es una actividad a lo largo de todo el proceso de enfermería. Los datos en la etapa de evaluación inicial del paciente son los datos básicos para la comparación en la evaluación; el diagnóstico de enfermería es la base de la evaluación y los objetivos de enfermería son los estándares para la evaluación;
(2) El propósito más importante de la evaluación objetiva es determinar hasta qué punto el estado de salud del paciente ha progresado hasta la meta. También es el proceso de juzgar los efectos de la formulación e implementación de las medidas de enfermería. Si bien se mide la mejora del estado de salud de los pacientes, también es un proceso de evaluación de la calidad de la atención de enfermería y de promoción de la mejora del trabajo de enfermería.
(3) El sistema de evaluación de contenidos incluye tres aspectos: evaluación organizacional, evaluación del proceso de enfermería y efecto de enfermería. La evaluación de estos tres aspectos es muy importante, pero lo más importante es la evaluación de los efectos de enfermería, que puede proporcionar una prueba contundente de los efectos de enfermería del estado de enfermería es evaluar la corrección del comportamiento de la enfermera; en cada paso de la implementación de los procedimientos de enfermería, que sea propicio para lograr los mejores resultados de enfermería, la evaluación de la gestión organizacional garantiza la aplicación de los procedimientos de enfermería y la eficacia de la enfermería. Por lo tanto, están interconectados, se influyen mutuamente y se restringen mutuamente.