¿Cuáles son los tratamientos para la insuficiencia cardíaca congestiva?

(1) Tratamiento

1. Propósitos y principios del tratamiento El propósito del tratamiento de la insuficiencia cardíaca es corregir las anomalías hemodinámicas, aliviar los síntomas clínicos, mejorar la tolerancia al ejercicio, mejorar la calidad de vida y Prevenir El daño miocárdico se agrava aún más y se reduce la mortalidad. Para lograr este objetivo, el tratamiento de la insuficiencia cardíaca debe seguir los siguientes principios básicos:

(1) Se debe prestar atención al tratamiento de las causas y los incentivos de la insuficiencia cardíaca, que es una de las claves para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

(2) Reducir al máximo la carga sobre el corazón: incluyendo reposo, dieta baja en sal, uso adecuado de sedantes, restricción de actividades, etc. Al implementar estas sencillas medidas de tratamiento, los pacientes con insuficiencia cardíaca leve pueden corregirse sin el uso de diuréticos y fármacos cardiotónicos; en pacientes con insuficiencia cardíaca grave, una dieta estricta baja en sal y una ingesta controlada de agua también pueden reducir la carga sobre el corazón. , medidas importantes para la retención de agua y sodio Estos métodos de tratamiento generales no deben ignorarse simplemente porque ahora existen diversos diuréticos, vasodilatadores, inotrópicos, etc.

(3) Aunque actualmente hay muchos inotrópicos nuevos disponibles, los diuréticos siguen siendo la primera opción para pacientes con niveles de función cardíaca II a III, ya sea por vía oral o inyectados según la afección, si son ineficaces; Según las indicaciones se pueden utilizar IECA y fármacos extraños. Los inotrópicos no digitales solo se utilizan para uso a corto plazo cuando los tratamientos farmacológicos mencionados anteriormente son ineficaces y no pueden utilizarse como medicamentos de primera línea para uso a largo plazo. Los digitálicos siguen siendo los fármacos inotrópicos más importantes en la actualidad. Sin embargo, para la insuficiencia cardíaca diastólica simple, el tratamiento con digitálicos no sólo es ineficaz sino incluso perjudicial.

(4) Para pacientes con insuficiencia cardíaca de grado IV o edema pulmonar agudo: la tendencia de tratamiento actual es combinar vasodilatadores, diuréticos, IECA y fármacos cardiotónicos, que pueden reducir la carga cardíaca anterior y posterior. y puede mejorar la contractilidad del miocardio y maximizar el gasto cardíaco.

(5) Antes y después del uso de medicamentos: especialmente cuando se administran vasodilatadores por vía intravenosa, se debe observar de cerca la afección y controlar la frecuencia cardíaca, el pulso, la presión arterial, la respiración y la producción de orina. Para pacientes críticos, las unidades con afecciones deben establecer análisis de sangre para monitorear la dinámica del flujo para guiar la medicación clínica.

El tratamiento de la insuficiencia cardíaca debe incluir la prevención y el tratamiento de las causas e incentivos, así como el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en sí, que se analizará por separado a continuación.

2. Prevención y tratamiento de la causa. El tratamiento de la causa puede considerarse como la medida básica para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Si se puede tratar a fondo, la insuficiencia cardíaca se puede aliviar y mejorar el corazón. función puede incluso volver completamente a la normalidad. Por lo tanto, en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca se debe hacer todo lo posible para encontrar la causa. Para las causas que pueden corregirse total o parcialmente, se deben tomar diversas medidas para tratarlas. Por ejemplo, la enfermedad cardíaca congénita o la enfermedad de las válvulas cardíacas se pueden corregir mediante cirugía o tratamiento intervencionista; la enfermedad cardíaca hipertiroidea se puede tratar con medicamentos antihipertiroideos, 131I o cirugía de tiroides para eliminar la insuficiencia cardíaca o prevenir su aparición; con pequeñas cantidades de múltiples transfusiones de sangre, la anemia se puede curar administrando suplementos de hierro y corrigiendo la causa de la anemia en pacientes con hipertensión, tratamientos no farmacológicos (como restricción de sal, ejercicio, pérdida de peso, dejar de fumar y consumir alcohol, etc.) y se debe adoptar activamente un tratamiento antihipertensivo eficaz. En cuanto a la hipertensión secundaria, se debe encontrar la causa y eliminarla, para prevenir la aparición de insuficiencia cardíaca infecciosa, se debe tratar con suficiente, eficaz y a largo plazo; -Aplicar antibióticos a tiempo para prevenir daños a las válvulas, prevenir el deterioro de la función cardíaca, etc., etc.

3. Controlar o eliminar los desencadenantes El deterioro de la insuficiencia cardíaca suele estar relacionado con determinados desencadenantes. Los desencadenantes clínicos más comunes incluyen infección (especialmente infección respiratoria, endocarditis infecciosa), arritmia grave, sobreesfuerzo, actividad reumática. La agitación o preocupación emocional, el embarazo o el parto, los trastornos hídricos y electrolíticos y el desequilibrio ácido-base deben tratarse en consecuencia.

4. Tratamiento de la insuficiencia cardíaca propiamente dicha

(1) Descanso y restricción de actividades: El descanso es una de las medidas importantes para reducir la carga cardíaca y el consumo de energía, pero no el grado de descanso. Debe depender del corazón. Depende de la gravedad del deterioro. A las personas con una función cardíaca levemente reducida se les puede permitir realizar algunas actividades livianas o realizar trabajos livianos; por el contrario, si la función cardíaca está en los niveles III a IV, deben limitar sus actividades o incluso descansar en cama; La insuficiencia cardíaca izquierda aguda debe realizarse en posición semisentada y recostada. Sin embargo, el reposo en cama prolongado es propenso a síntomas como trombosis venosa, atrofia de las extremidades y pérdida de apetito. Por lo tanto, una vez que la afección mejore, se debe alentar a los pacientes a realizar actividades ligeras, y una combinación de movimiento y quietud favorece la recuperación.

Cabe señalar que el descanso no es sólo descanso físico, sino más importante aún descanso mental y mental. A las personas con ansiedad e insomnio se les pueden administrar sedantes, como diazepam (Valium, 5 mg), nitrazepam (nitrazepam, 5 ~ 10 mg). , estazolam (estazolam, 1 ~ 2 mg), etc. Al mismo tiempo, debemos realizar un trabajo ideológico con paciencia y meticulosidad y brindar tratamiento psicológico.

(2) Limite la ingesta de agua y sodio: los pacientes con insuficiencia cardíaca deben llevar una dieta ligera y comer comidas pequeñas con frecuencia. Los alimentos deben ser ricos en vitaminas y fáciles de digerir, y prestar atención al equilibrio calórico. Los pacientes obesos con enfermedad coronaria deben seguir una dieta baja en calorías y grasas y perder peso de forma adecuada. Las personas con enfermedades crónicas que sufren desnutrición a largo plazo deben garantizar la nutrición y fortalecer su condición física. La restricción adecuada de la ingesta de sodio es eficaz para eliminar el edema. La ingesta diaria de cloruro de sodio debe controlarse en aproximadamente 5 g en caso de insuficiencia cardíaca leve, 2,5 g en caso de insuficiencia cardíaca moderada y 1,5 g en caso de insuficiencia cardíaca grave. Si es necesario, se debe adoptar una dieta sin sal. Sin embargo, la abstinencia estricta de sal a menudo afectará el apetito del paciente y se deben considerar plenamente los pros y los contras. Si puedes medir tu peso una vez por semana, será de gran ayuda para detectar edemas ocultos y ajustar tu ingesta de sodio. Bajo restricción de sodio, es posible que no se restrinja la ingesta general de agua, pero para aquellos con insuficiencia cardíaca grave y edema evidente, la ingesta diaria de agua debe controlarse en aproximadamente 2000 ml.

(3) Aplicación de diuréticos: para aquellos que todavía tienen edema después de una restricción adecuada de la ingesta de agua y sodio, se pueden usar diuréticos, que no solo pueden reducir la hinchazón, sino también reducir el volumen sanguíneo y mejorar la hemodinámica. , reducir la resistencia de la arteria pulmonar y la presión de cuña de los capilares pulmonares, dilatar las venas y reducir la precarga cardíaca también pueden reducir la presión arterial y la precarga cardíaca, aumentando así el gasto cardíaco y mejorando los síntomas de congestión y la función cardíaca en el cuerpo y la circulación pulmonar. Además, los antagonistas de la aldosterona pueden inhibir la hipertrofia cardíaca y mejorar la remodelación cardíaca a través del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Los diuréticos de uso común actualmente incluyen las siguientes categorías:

① Tiazidas: la mayoría de los diuréticos tiazídicos se absorben rápidamente después de la administración oral, alcanzan la concentración sanguínea máxima en aproximadamente 2 horas y sus efectos duran más de 15 horas. se excretan sin cambios en la orina. Se excreta en medio y es un diurético de eficacia media. Los preparados comúnmente utilizados son: A. Hidroclorotiazida, 12,5 a 25 mg, 1 a 3 veces/día por vía oral; B. Bencilflumetiazida, 2,5 a 5 mg, 1 a 2 veces/día; C. Ciclopentiazida, 0,25 mg, 1 a 2 veces/día; Este tipo de fármaco es adecuado para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca leve y moderada. En caso de insuficiencia cardíaca grave o refractaria, es necesario combinarlo con otros diuréticos o utilizar diuréticos fuertes. Durante el período de ingesta, la sal de potasio debe complementarse o combinarse con diuréticos ahorradores de potasio. Las personas con diabetes y gota deben utilizarla con precaución.

②Diuréticos del asa medular: Estos fármacos actúan principalmente sobre la médula y la corteza de la rama ascendente del asa medular, inhibiendo su reabsorción de sodio y cloruro, y promoviendo la excreción y liberación de sodio, cloruro y potasio. Afecta la formación de alta presión osmótica en las asas medulares renales, interfiriendo así con el proceso de concentración de la orina. Además, también tiene un efecto sobre el aumento de la tasa de filtración del túbulo contorneado proximal y del glomérulo; Este tipo de medicamento es un diurético fuerte y puede administrarse por vía oral, intramuscular o intravenosa según la afección. Se utiliza principalmente en pacientes con insuficiencia cardíaca izquierda aguda e insuficiencia cardíaca grave. Los preparados comúnmente utilizados son:

A. Furosemida (furosemida, Lasix) administrada por vía oral, 20 mg, 1 a 3 veces/día, 20 a 40 mg por vía intravenosa, 1 a 3 veces/día, la dosis máxima que puede alcanzar; 400~600 mg/día.

B. Ácido etacrínico (ácido etacrínico) 25 mg, 1 a 3 veces/día por vía oral o intravenosa.

C. Bumetanida (bumetanida) 0,5 a 1 mg, 1 a 3 veces/día por vía oral o intravenosa.

D. Piretanida 3 mg, 1 a 3 veces/día por vía oral. Dado que este tipo de medicamento es un fuerte diurético, se debe prestar atención al desequilibrio hídrico y electrolítico, y se deben controlar estrictamente la dosis y las indicaciones de aplicación.

③Diuréticos almacenadores de potasio: actúan principalmente en el extremo distal del túbulo contorneado distal, tienen el efecto de excretar sodio y cloruro y retienen relativamente potasio. Son diuréticos débiles y, a menudo, se usan en combinación con potasio. -diuréticos excretores. Los fármacos más utilizados son:

A. La espironolactona (espironolactona, aldac-tone) es un antagonista de la aldosterona y la dosis general es de 20 a 40 mg, de 1 a 3 veces al día.

B. Triamtereno 50~100 mg, 1~3 veces/día.

C. Amilorida (amilorida) 10 mg, 1 a 2 veces/d.

(4) Vasodilatadores: esta clase de medicamentos reduce la poscarga cardíaca al reducir la resistencia vascular periférica y la resistencia a la descarga ventricular, o al reducir la tensión venosa y expandir la capacidad de los vasos sanguíneos para reducir la cantidad de sangre que regresa al corazón. reduciendo así la cantidad de sangre que regresa al corazón. Reduzca la presión y la capacidad telediastólica ventricular, reduzca la precarga cardíaca, reduzca el consumo de oxígeno del miocardio y mejore la función ventricular. Los vasodilatadores se dividen a grandes rasgos en las siguientes categorías según su sitio de acción y respuesta hemodinámica:

① Principalmente dilatación venosa: los medicamentos representativos incluyen nitratos, y los medicamentos intravenosos se pueden usar en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda y grave. El preparado se puede tomar por vía oral o sublingual en casos generales. El objetivo ideal son aquellos pacientes que todavía tienen disnea y ortopnea después del tratamiento con digitálicos y diuréticos, tienen un aumento de la presión de llenado del ventrículo izquierdo >20 mmHg (2,7 kPa) y tienen una frecuencia cardíaca baja. con mayor producción y resistencia periférica. Los medicamentos de uso común incluyen:

A. Nitroglicerina: la dosis habitual es de 0,3 a 0,6 mg por vía sublingual, una vez cada media hora, por lo general se agregan 25 mg a 250 a 500 ml; de solución de glucosa 5. La dosis inicial es de 10?0?8g/min, que puede aumentarse en 5-10?0?8g/min cada 5 a 15 minutos dependiendo de la afección. La dosis efectiva es de 20-200?0. ?8g/min;

B. Dinitrato de isosorbida: la dosis inicial es de 5 mg, que se puede aumentar gradualmente a 20-30 mg, por vía oral cada 4-8 horas, y se agrega una dosis de infusión intravenosa de 15-30 mg; A 250-500 ml de solución de 5 glucosa, la dosis inicial es de 10 ~15?0?8g/min, aumente o disminuya la dosis según la afección. Los nitratos son propensos a desarrollar resistencia a los medicamentos, lo que limita el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica. Se puede utilizar medicación intermitente para reducir la resistencia a los medicamentos. Además, el uso combinado de nitratos e hidralazina puede aumentar el gasto cardíaco y mejorar la función cardíaca.

② Dilata principalmente las arterias pequeñas: reduce principalmente la poscarga cardíaca y es ideal para pacientes con insuficiencia cardíaca que tienen principalmente una mayor resistencia vascular periférica y un gasto cardíaco reducido. Los medicamentos de uso común incluyen:

A. Prazosin (prazosin): Es un bloqueador selectivo de los receptores alfa postsinápticos. No solo dilata las arterias, sino que también dilata la capacidad de los vasos sanguíneos, por lo que algunas personas lo atribuyen a la dilatación arteriovenosa. La dosis habitual es de 0,5 a 2 mg, 3 veces/día. La dosis habitual para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca es de 4 a 20 mg/día.

B. Terazosina: Es un bloqueador de los receptores α de acción prolongada. La dosis oral general es de 1 mg/d, que puede aumentarse gradualmente hasta 4 mg/d.

C. Fentolamina: Es un bloqueador de los receptores α1 y α2. También puede relajar directamente los músculos lisos vasculares y dilatar los vasos sanguíneos. Es especialmente adecuado para pacientes con insuficiencia cardíaca izquierda aguda y resistencia periférica significativamente aumentada. Infusión intravenosa La cantidad es de 10 a 20 mg añadidos a 100 a 250 ml de solución de 5 glucosa. La cantidad inicial es de 0,1 mg/min y la cantidad se aumenta en 0,1 mg cada 10 a 15 minutos hasta que sea efectiva. es de aproximadamente 0,3 mg/min.

E. Hidralazina (hidralazina) 10 a 25 mg, 3 veces/d.

F. Cadralazina 10～20mg/d.

③Dilatador arteriovenoso: El nitroprusiato de sodio es el más utilizado clínicamente, pero su papel destacado en la insuficiencia cardíaca aguda es el de dilatar las venas, aunque también dilata significativamente las arterias, y está especialmente indicado para el infarto agudo de miocardio y la hipertensión arterial. presión arterial combinada con insuficiencia cardíaca izquierda. Este medicamento debe administrarse por vía intravenosa y el frasco de infusión debe envolverse en papel o tela negra para protegerlo de la luz. Cuando se utiliza, se debe preparar temporalmente y se debe infundir en un plazo de 4 a 6 horas. La dosis general es de 25 a 50,0,8 g añadidos a 500 ml de solución de glucosa. La velocidad de goteo inicial es de 10,0,8 g/min y la velocidad de infusión se incrementa en. 5~8g/min cada 5 a 10 minutos 10?0?8g/min hasta que sea efectivo. La dosis habitual es de 25 a 150?0?8g/min, y los pacientes con hipertensión pueden aumentarla a 300-400?0?8g/min según corresponda. Durante el proceso de infusión se debe prestar mucha atención a la presión arterial, la frecuencia cardíaca y el estado general. Otros fármacos, como el fenfenfen (metafina, alfonato), etc., no se describirán en detalle porque actualmente se utilizan con menos frecuencia.

④Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas del receptor A de angiotensina II (AngII): los antagonistas de los receptores AT1 de IECA y AngII, especialmente el primero, se han confirmado en muchas aplicaciones clínicas a gran escala. aliviar los síntomas de la insuficiencia cardíaca, pero también reducir la tasa de mortalidad y mejorar el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Desempeña un papel activo en la prevención de la insuficiencia cardíaca grados I y II. No solo puede reducir la presión arterial y la precarga cardíaca. y poscarga, pero lo más importante es que puede revertir la hipertrofia ventricular, previniendo el remodelado ventricular y revirtiendo el proceso patológico de la insuficiencia cardíaca. Además, puede inhibir la producción de aldosterona, mejorar el equilibrio de agua y sodio, prevenir la hipertrofia de la capa media de los vasos sanguíneos y también tiene un efecto protector sobre los riñones. Se ha convertido en uno de los fármacos más utilizados en el tratamiento. de insuficiencia cardiaca. Esta clase de fármacos es adecuada para pacientes con insuficiencia cardíaca leve, moderada y grave, especialmente pacientes con aumento de angiotensina II en la circulación y los tejidos, y puede corregir la hipopotasemia, la hipomagnesemia y reducir la incidencia de arritmia ventricular. Sin embargo, está contraindicado en pacientes con arteriosclerosis renal evidente, estenosis bilateral de la arteria renal y embarazo. Las preparaciones de IECA utilizadas habitualmente son:

A. Captopril (capote, Kaibotong) 12,5~25 mg, 2~3 veces/día.

B.Enalapril (enalapril, renitec, Yueningding) 2,5～10mg/d.

C. Ramipril 5～10mg/día.

D. Benazepril (benazepril, lotensina, lotensina) 5～20mg/d.

E. Cilazapril (cilazapril, inhibace, Yipingshu) 2,5～10mg/d.

F. Perindopril (perindopril, Yashida) 4~8 mg/día.

G. Fosinopril (fosinopril, monopril, Mono) 10~40mg/d. Los preparados anteriores se toman por vía oral una vez al día o se dividen en 2 veces. Las preparaciones comúnmente utilizadas de antagonistas del receptor ATl de Ang II son:

a. Losartan (cozzar, losartan, cozzar) 50 a 100 mg/d.

b. Valsartán (valsartán, diován) 80~160 mg/d.

c. Irbesartan (irbesartan) 25 a 100 mg/d, por vía oral una vez/d.

El principio básico para seleccionar vasodilatadores es: si los síntomas principales son congestión pulmonar y edema pulmonar, la presión de llenado ventricular aumenta significativamente y la perfusión periférica es obviamente insuficiente, se deben usar venodilatadores si el gasto cardíaco está reducido; periférico Si hay perfusión insuficiente, el índice cardíaco es lt; 2,5 L/(min·m2) y la congestión pulmonar no es grave, utilizar un dilatador arteriolar, si ambos están presentes, se debe utilizar un dilatador arteriovenoso; Es mejor controlar la hemodinámica cuando se utilizan vasodilatadores, especialmente la administración intravenosa. Si la presión de enclavamiento de los capilares pulmonares después de la administración es de 15 mmHg (2 kPa), la presión arterial sistólica es de 90 mmHg (12 kPa), la presión arterial diastólica es de 50 mmHg; (6,67 kPa), o si la presión arterial cae más de 20 mmHg (2,67 kPa) después de tomar el medicamento, se debe reducir la dosis o suspender el medicamento.

5. Aplicación de fármacos inotrópicos positivos Los fármacos que mejoran la contractilidad del miocardio se dividen a grandes rasgos en dos categorías: digitálicos y no digitis.

(1) Glucósidos cardíacos digitálicos: Sigue siendo el principal fármaco para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca Tradicionalmente, se cree que la función de los digitálicos es aumentar directamente la contractilidad del miocardio, que se ralentiza al aumentar. tono vagal y mejora de la función cardíaca; además, puede ralentizar la conducción auriculoventricular, acortar el proceso de repolarización de las células del miocardio, contraer los vasos sanguíneos periféricos, inhibir la reabsorción de sodio por los túbulos renales y producir efectos diuréticos directos. Actualmente se cree que la mejora de la función cardíaca por parte de la digital se relaciona principalmente con los siguientes mecanismos de acción:

① Tiene el efecto de inhibir el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): actúa sobre la riñones para reducir la actividad de la renina plasmática Reduce la liberación de renina, reduciendo así el tono simpático.

② Reduce directamente la tensión de los nervios simpáticos.

③Mejora la sensibilidad de los barorreceptores: la función barorrefleja de los barorreceptores vasculares cardiopulmonares se reduce en la insuficiencia cardíaca. La digital inhibe la actividad de la Na-K-ATPasa y estimula directamente los barorreceptores, lo que mejora su sensibilidad.

④ Aumenta la secreción de hormonas natriuréticas auriculares: los fármacos digitálicos pueden estimular el músculo auricular para que secrete hormonas natriuréticas, que dilatan directamente los vasos sanguíneos para producir diuresis e inhibir la síntesis de renina.

(2) Indicaciones:

① Insuficiencia cardíaca sistólica de función cardíaca grados III y IV.

② Insuficiencia cardíaca acompañada de fibrilación auricular rápida (inhabilitado o utilizado con precaución en pacientes con miocardiopatía hipertrófica y síndrome de preexcitación).

③ Para la insuficiencia cardíaca crónica con ritmo sinusal, se deben usar primero diuréticos y vasodilatadores (incluidos los antagonistas de los receptores IECA y Ang II) Solo cuando los medicamentos anteriores sean ineficaces y no haya hipopotasemia, administre digital.

④Arritmias no causadas por digitálicos, incluida frecuencia cardíaca rápida, aleteo auricular o fibrilación, taquicardia supraventricular paroxística (las causadas por el síndrome de preexcitación deben usarse con precaución).

⑤ Los pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca o aquellos de los que se sospecha que tienen una posible función cardíaca baja pueden utilizar la digital como medida preventiva para prevenir la aparición de insuficiencia cardíaca durante la cirugía, el embarazo, el parto u otros eventos graves. enfermedades. .

(3) Contraindicaciones: ① síndrome de preexcitación combinado con fibrilación auricular; ② bloqueo auriculoventricular de grados II y III; ③ síndrome del seno enfermo (sin protección de marcapasos), especialmente personas mayores ④ insuficiencia cardíaca funcional diastólica simple; , como la miocardiopatía hipertrófica, especialmente aquellos con obstrucción del tracto de salida. En casos de infarto agudo de miocardio temprano (dentro de las primeras 24 horas), miocarditis, cardiopatía pulmonar, corazón gigante, etc. combinados con insuficiencia cardíaca, la digital debe usarse con precaución o no, incluso si la dosis debe ser pequeña y la la condición debe observarse de cerca y responderse en consecuencia. Tratamiento para la estenosis mitral (excepto fibrilación auricular o insuficiencia cardíaca derecha), además de disminuir la frecuencia cardíaca, a menudo tiene poco efecto para grandes cantidades de derrame pericárdico o pericarditis constrictiva; no muy efectivo. La intoxicación por digital puede reducir la contractilidad del miocardio o causar arritmia, lo cual es una contraindicación absoluta para el uso de digital. Además, la digital está contraindicada en pacientes con taquicardia ventricular.

(4) Preparaciones y uso de digitálicos: según la velocidad del efecto después de la administración, se pueden dividir aproximadamente en tres tipos: preparaciones de acción rápida, de acción media y de acción lenta. Las preparaciones de acción rápida que se usan comúnmente son:

① Uso de stopantina K: inyecte por vía intravenosa la primera dosis de 0,125 a 0,25 mg, agregue 5 solución de glucosa e inyecte lentamente entre 20 y 40 ml, repita una vez después de 1 a 2 horas, la cantidad total es de 0,25 a 0,5 mg. Después de que sea eficaz, use digital (como digoxina) por vía oral.

② Uso de lanocina C (lanocina C, cidilan): la primera dosis de inyección intravenosa es de 0,4 a 0,6 mg, agregarla a 20 a 40 ml de solución de glucosa 5 e inyectar lentamente, de 2 a 4 horas Luego, se pueden administrar de 0,2 a 0,4 mg y la dosis de carga es de 1 a 1,2 mg.

③Se diluyen 0,4 a 0,8 mg de desacetilllanosina (deslanósido, Cedilanid D) con una solución de glucosa y se inyectan por vía intravenosa, y se inyectan de 0,4 a 0,8 mg 2 a 4 horas después, la cantidad de carga es de 1,2 a 1,6 mg. . Los medicamentos anteriores generalmente surten efecto entre 5 y 30 minutos después de la inyección intravenosa. Se usan principalmente para la insuficiencia cardíaca aguda y la insuficiencia cardíaca grave. Una vez que son efectivos, se usan preparaciones de acción media o lenta.

④ Las preparaciones de eficacia media comúnmente utilizadas incluyen: A. El uso de digoxina es el método de dosis de mantenimiento diario, es decir, se toman 0,125 ~ 0,25 mg por vía oral todos los días y la dosis de carga digital se alcanza después 7 ~ 8 días, que es especialmente adecuado para pacientes con insuficiencia cardíaca crónica cuya condición no es demasiado aguda, puede usarse como dosis de mantenimiento después del tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Algunas personas también usan el método de dosis de carga más dosis de mantenimiento, es decir, digoxina 0,25 mg, 3 veces/día*** durante 2 a 3 días, y luego cambiar de 0,125 a 0,25 mg/día, y 0,5 mg/día para mantenimiento en casos individuales B. Metildigoxina (β-metildigoxina) por vía oral o intravenosa 0,1; a 0,2 mg, 2 a 3 veces/día, 2 a 3 días después Cambiar a dosis de mantenimiento, 0,1～0,2 mg/día.

⑤ Los preparados de acción lenta incluyen: A. Digitoxina (digitoxina) 0,7-1,2 mg, por vía oral en dosis divididas en 3-4 días, con una dosis de mantenimiento de 0,05-0,1 mg/d; La dosis de carga de digital (digital) es de 0,7 a 1,2 g, por vía oral en dosis divididas en 3 a 4 días, y la dosis de mantenimiento es de 0,07 a 0,1 g/día.

(5) Existe una relación lineal entre la dosis y el efecto de la contractilidad miocárdica de la digital en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (no todo o nada): incluso una pequeña dosis puede mejorar la contractilidad miocárdica, y la contractilidad También aumenta con el aumento de la dosis, pero después de que la dosis excede un cierto límite, la contractilidad ya no aumenta o incluso disminuye. Por lo tanto, aumentar ciegamente la dosis de digital no solo causa fácilmente reacciones tóxicas, sino que también puede agravar la insuficiencia cardíaca. El método tradicional de administrar primero una dosis saturante (dosis de carga) seguida de una dosis de mantenimiento puede provocar fácilmente una intoxicación por digitálicos y ahora rara vez se utiliza, a menos que se trate de un paciente más agudo o grave, generalmente se puede utilizar una terapia de mantenimiento diaria.

(6) Criterio de valoración del tratamiento: ① Para la insuficiencia cardíaca asociada con fibrilación auricular, la frecuencia ventricular debe controlarse entre 60 y 70 latidos/min y la frecuencia ventricular no debe aumentar más de 10 latidos/min. después de una actividad leve; ② Para pacientes con insuficiencia cardíaca sinusal, consulte la desaparición de los síntomas de congestión clínica y la concentración sérica de digoxina (rango apropiado de 1,5 a 2 mg/ml). Si es mayor que el rango anterior, el efecto inotrópico positivo será. Por lo tanto, después de alcanzar el criterio de valoración del tratamiento anterior, se utilizará la dosis de mantenimiento. El efecto de la digital sobre la mortalidad por insuficiencia cardíaca no está claro.

(7) Reacciones tóxicas de la digital: La dosis terapéutica de la digital es muy cercana a la dosis tóxica. Un uso inadecuado puede provocar fácilmente una intoxicación.

Las causas comunes de reacciones tóxicas incluyen: ① trastornos electrolíticos, especialmente hipopotasemia, hipomagnesemia e hipercalcemia; ② hipotiroidismo; ③ pacientes de edad avanzada debido a la reducción de la tasa de filtración glomerular. La prolongación de la vida media de la digital puede conducir fácilmente a la acumulación de digital. ④ disminución de la función renal; ⑤ actividad reumática, miocarditis, etc. que son sensibles a la digitalis; ⑥ isquemia miocárdica e hipoxia o lesiones agudas, como enfermedad cardíaca corpulmonar, miocardio isquémico, insuficiencia cardíaca grave y agrandamiento cardíaco extremo tienen una tolerancia reducida a digital y son propensos a intoxicarse; ⑦ Uso simultáneo de medicamentos que aumentan la concentración de digital, como amiodarona, captopril, verapamilo, nifedipina, nitrendipina, betabloqueantes, diuréticos ahorradores de potasio, analgésicos antiinflamatorios, etc.

Manifestaciones clínicas de la intoxicación por digital: ① La toxicidad cardíaca se manifiesta principalmente por cambios en la frecuencia y el ritmo, entre los cuales las contracciones ventriculares prematuras son las más comunes, y pueden presentarse como bigeminismo, triponimia o multifuente; por taquicardia auricular con o sin bloqueo de conducción, ritmo de escape de la unión, taquicardia de la unión no paroxística con disociación auriculoventricular, la intoxicación grave puede provocar taquicardia ventricular o taquicardia ventricular. Los digitálicos también pueden causar bradicardia, incluida bradicardia sinusal, bloqueo sinoauricular o bloqueo auriculoventricular de grado I, II, III y fibrilación auricular con bloqueo auriculoventricular de grado III. Sin embargo, los cambios ST-T en el electrocardiograma causados ​​por la digital sólo pueden explicar el efecto de la digital y no pueden utilizarse para diagnosticar intoxicaciones. ② Los efectos tóxicos extracardíacos de la digital incluyen síntomas gastrointestinales, como anorexia, náuseas, vómitos (centrales), diarrea, etc.; los trastornos visuales incluyen visión borrosa, visión amarilla o visión verde, puntos ciegos, diplopía, etc.; incluyen dolor de cabeza, depresión, insomnio, etc.

(8) Tratamiento de la intoxicación por digital: una vez que se descubre la intoxicación, se debe suspender su uso inmediatamente. En circunstancias normales, si se trata de una taquiarritmia (ya sea supraventricular o ventricular), se pueden usar suplementos de potasio incluso si el potasio en sangre no es bajo, siempre que el potasio en sangre no sea alto. Las personas con arritmia leve pueden tomar de 10 a 15 ml de cloruro de potasio por vía oral, 3 veces al día, o pueden tomar tabletas de cloruro de potasio de liberación controlada (como BuDaxiu) de 500 mg, 2 a 3 veces al día hasta que se corrija la arritmia. Los casos graves deben administrarse por vía intravenosa. La dosis general es de 10 a 20 ml de cloruro de potasio 10 añadido a 250 a 500 ml de solución de glucosa 5. La velocidad de goteo es de aproximadamente 0,5 g/h y se utiliza la monitorización del ECG hasta que se controle el ritmo cardíaco ectópico. . En caso de arritmia ventricular crítica, inyectar por vía intravenosa de 50 a 100 mg de lidocaína inmediatamente y repetir una vez cada 5 a 10 minutos si es necesario, pero la cantidad total en 1 hora no debe exceder los 300 mg. Después de que sea efectiva, se mantiene la infusión intravenosa.

También se puede optar por añadir la primera dosis de 100 mg de fenitoína sódica a 20 ml de inyección intravenosa lenta. Si es necesario, repetir la dosis después de 5 a 10 minutos. La dosis total no debe exceder los 300 mg para evitar hipotensión y problemas respiratorios. Depresión Una vez que los síntomas mejoran, se pueden tomar 100 mg por vía oral ~200 mg, 3 veces/día. Si la intoxicación por digital causa bradiarritmias, no es aconsejable complementar el potasio sin una prueba de potasio en sangre. La decisión sobre si se debe complementar el potasio se tomará después de que se obtengan los resultados de la prueba de potasio en sangre. Las personas con bloqueo auriculoventricular de alto grado, insuficiencia renal y oliguria no deben tomar suplementos de potasio. Los pacientes con bradicardia acompañada de síndrome de Adams deben instalar un marcapasos temporal y, en general, también se puede utilizar un tratamiento con atropina. El sulfato de magnesio no solo puede corregir la hipomagnesemia, sino que también excita la Na-K-ATPasa inhibida por la digital, previniendo la pérdida de potasio del miocardio. También se puede utilizar para las arritmias causadas por la intoxicación por digital. La dosis general es de 25 mg de sulfato de magnesio agregado. a 10 ml. Infunda por vía intravenosa 250 ml de solución de glucosa 5. Cuando el potasio en sangre sea inferior a 3,5 mmol/L, agregue de 5 a 7 ml de cloruro de potasio 10. Se pueden administrar 1 a 2 dosis cada día. Una vez corregida la arritmia, se administra medicación preventiva en días alternos o 1 dosis al día. Para pacientes con arritmias graves, agregue 10 ml de sulfato de magnesio al 25 % a 20 ml de solución de glucosa al 5 % e inyecte directamente por vía intravenosa. Además, se pueden añadir 20 ml de aspartato de potasio y magnesio (2 tubos, cada uno con 500 mg de sal de magnesio y sal de potasio) a 250 ml de solución de 5 glucosa para perfusión intravenosa. Las arritmias graves que no pueden controlarse con las terapias no específicas anteriores se pueden tratar con anticuerpos específicos contra digoxina. El método consiste en registrar el electrocardiograma y comprobar los electrolitos relevantes (sodio, potasio, magnesio, calcio, etc.) inmediatamente antes del tratamiento. se utiliza habitualmente. Prueba cutánea del anticuerpo F(ab?0?7): primero agregue 0,1 ml de F(ab?0?7) a 0,9 ml de solución salina normal para la prueba cutánea. Si la prueba cutánea es negativa, agréguela debajo. monitorización del electrocardiograma o osciloscopio del electrocardiograma. F (ab? 0? 7) 800nag se diluye con 20 ml de solución salina normal y se inyecta lentamente por vía intravenosa; si no hay mejoría después de 30 minutos, la inyección se puede repetir una vez hasta que desaparezca la arritmia. la dosis total es de 800~2400 mg. Debe señalarse que antes de usar F(ab?0?7), debe asegurarse de tener intoxicación por digital antes de usarlo y no debe diagnosticar erróneamente la deficiencia de digital como intoxicación debido al uso. F(ab?0?7) puede causar un fuerte aumento de digoxina en el miocardio. Transferido a anticuerpos, el efecto inotrópico positivo original se reduce drásticamente, lo que lleva a un agravamiento de la insuficiencia cardíaca. La cardioversión por descarga eléctrica puede causar fibrilación ventricular y, en general, debe estar contraindicada. Si múltiples medidas de tratamiento no son efectivas, se puede considerar la cardioversión de corriente continua de baja energía (5-10 J) bajo estrecha supervisión.

6. Los siguientes tipos de inotrópicos no digitales se usan comúnmente en la clínica:

(1) Agonistas de los receptores β-adrenérgicos (agonistas β para abreviar) Fármacos): este tipo de El fármaco se une al receptor β de la membrana celular del miocardio y se acopla con la proteína G para activar la adenilil ciclasa (AC) y catalizar el ATP para generar nucleótidos cíclicos (AMPc). El AMPc aumenta la entrada de calcio a los canales de calcio tipo L, aumenta los niveles de Ca2 intracelular y tiene un efecto inotrópico positivo. Además, el retículo sarcoplásmico aumenta la captación de iones de calcio y el nivel de Ca2 intracelular disminuye rápidamente y tiene un efecto relajante positivo; también tiene un efecto de vasodilatación periférica; Las preparaciones de agonistas β comúnmente utilizadas son:

①Dopamina: este medicamento es especialmente adecuado para pacientes con gasto cardíaco reducido, presión de llenado ventricular izquierda baja, resistencia vascular sistémica normal o baja, especialmente aquellos combinados con hipotensión. La dosis habitual es de 20 a 40 mg disueltos en 250 a 500 ml de solución de glucosa para infusión intravenosa. La cantidad inicial es de 0,5 a 1?0?8 g/(kg·min), que puede aumentarse gradualmente hasta 2 a 10? 0?8g/(kg·min), si la dosis >10?0?8g/(kg·min) puede constreñir significativamente los vasos sanguíneos periféricos, aumentar la poscarga cardíaca y afectar la función ventricular izquierda, se debe prestar atención.

② Dobutamina (dobutamina): excita principalmente los receptores β1, tiene poco efecto sobre la presión arterial, la presión de llenado del ventrículo izquierdo y la frecuencia cardíaca, y puede reducir la resistencia vascular sistémica, por lo que es especialmente adecuada para pacientes con gasto cardíaco. con volumen sanguíneo bajo, presión de llenado ventricular izquierda alta, resistencia vascular sistémica y presión arterial dentro del rango normal.

La dosis general es de 20 a 40 mg añadidos a 100 ml de solución de 5 glucosa, y la infusión intravenosa es de 2,5 a 10 ? Anomalía o angina de pecho.

③ Dopexamina (dopexamina): al reducir la precarga cardíaca, la poscarga y los efectos inotrópicos, puede aumentar significativamente el gasto cardíaco y reducir la presión de llenado ventricular al aumentar la concentración del hígado, los riñones y otros órganos internos. mejorar la función de órganos importantes, aumentar la producción de orina y la excreción de sodio, además, también puede mejorar la distensibilidad ventricular; En general, se cree que la dosis óptima es 0,25~1?0?8g/(kg·min). Si >1?0?8g/(kg·min), puede causar efectos secundarios como palpitaciones y angina de pecho.

Los fármacos anteriores sólo pueden administrarse por vía intravenosa, por lo que se utilizan mayoritariamente en insuficiencia cardíaca aguda o casos críticos.

④ Oxifedrina (hdamen): este medicamento tiene el efecto de estimular directamente los receptores β cardíacos, pero el efecto es débil. También puede dilatar las arterias coronarias, reducir la resistencia de las arterias coronarias, aumentar el flujo de las arterias coronarias y aumentar. efecto de la frecuencia cardíaca. Administración oral: 8 a 16 mg, 3 veces/día; inyección intravenosa: 4 a 8 mg añadidos a 20 ml de solución de glucosa 5 e inyectados lentamente.

⑤ Zamoterol (xamoterol): es un nuevo fármaco con efectos duales de estimulación de los receptores β y protección del miocardio. Uso: inyección intravenosa de 0,2 mg/kg cada vez, administración oral de 200 mg, 2 veces; /d.

(2) Inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE): los medicamentos de uso común incluyen:

①Amrinona (amrinona, inocor): 100 a 200 mg por vía oral, 3 veces/día en infusión intravenosa de 0,5; a 3 mg/kg cada vez, a una velocidad de goteo de 5 a 10?0?8g/(kg·min). Si este medicamento se combina con hidralazina, puede aumentar significativamente el gasto cardíaco y reducir la presión de enclavamiento de los capilares pulmonares. Sin embargo, el uso prolongado puede provocar trombocitopenia y reacciones gastrointestinales graves, por lo que se han eliminado gradualmente los preparados orales.

② Milrinona (milrinona, corotropo): este fármaco tiene efectos duales de inotropía positiva y vasodilatación. No aumenta significativamente el consumo de oxígeno del miocardio y puede mejorar los trastornos de la circulación sanguínea periférica en la insuficiencia cardíaca, aumentar la tolerancia al ejercicio y. mejorar la calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardíaca; este medicamento sigue siendo eficaz en pacientes con insuficiencia cardíaca que tienen una sensibilidad reducida a los agonistas de los receptores β; tiene efectos inotrópicos positivos sin una rápida resistencia a los medicamentos y no tiene un impacto significativo sobre la presión arterial y el corazón; tasa. . Uso: Administrado por vía oral de 2,5 a 7,5 mg, 3 a 4 veces/día; por vía intravenosa con 10 a 20 mg añadidos a 250 a 500 ml de solución de 5 glucosa. La dosis en los primeros 10 minutos es de 50 a 0,8 g/kg. y luego 0,375 ~0,75?0?8g/(kg·min) de mantenimiento, la dosis máxima diaria no supera los 1,13mg/kg.

③ Enoximona (perfane): administración oral: 50 a 100 mg, 3 veces/d; inyección intravenosa: 0,5 a 3 mg/kg infusión intravenosa: 90?0?8g/(kg·min) ; la dosis de mantenimiento es de 5~20?0?8g/(kg·min).

④ Ibenridona (imazodam): la dosis general es de 0,01 ~ 0,1 mg/kg, que se puede tomar por vía oral o intravenosa.

(3) Otros fármacos inotrópicos:

① Alifedrina: Es un derivado de la α-norepinefrina. La dosis general es de 40 mg por vía intravenosa.

②Adenilato cíclico de meglumina (MCA): 60 mg añadidos a 250 ml de solución para perfusión de 5 glucosa.

③Fosfato de creatina (CP): Tiene un efecto protector sobre el miocardio isquémico y puede mejorar la función cardíaca. Uso: 2-4 g de infusión intravenosa o inyección intravenosa dividida.

En vista de que los inotrópicos no digitales solo mejoran la hemodinámica a corto plazo y carecen de efectos hemodinámicos sostenidos cuando se usan durante mucho tiempo, su uso inadecuado puede inducir arritmias graves e incluso aumentar la muerte. solo es aplicable a: ① insuficiencia cardíaca sistólica aguda causada por depresión miocárdica después de una cirugía cardíaca; ② exacerbación aguda de insuficiencia cardíaca congestiva; ④ cuando los pacientes con insuficiencia cardíaca son ineficaces en el tratamiento combinado con diuréticos, digitálicos y vasodilatadores; Apoyo a pacientes con insuficiencia cardíaca terminal antes del trasplante de corazón.

7. Se ha demostrado que la aplicación de betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca mejora los síntomas, la función cardíaca y el pronóstico, especialmente la frecuencia cardíaca, en ciertos tipos de miocardiopatía dilatada para pacientes con frecuencia cardíaca rápida y función cardíaca. En los niveles II a III, además de la digital, se pueden utilizar betabloqueantes. Se recomienda comenzar con una dosis pequeña, como metoprolol 6,25 mg/tiempo, si no hay reacciones adversas se puede administrar 6,25 mg, 2 veces/día, se puede aumentar o disminuir la dosis según el cuadro y la situación. La dosis máxima puede alcanzar los 100 mg/d. Si es eficaz, se puede tomar durante mucho tiempo. El estudio reciente sobre la aplicación de bisoprolol en insuficiencia cardíaca (CIBS): se aplica a pacientes con enfermedades cardíacas con clases de función cardíaca III y IV de la NYHA, incluida la miocardiopatía dilatada, cardiopatía isquémica, hipertensión y valvulopatías, la dosis inicial. es de 1,25 mg/d, si no hay reacciones adversas aumentar a 2,5 mg/d después de 48 horas y aumentar a 5 mg/d después de 1 mes. Si se puede administrar con precaución, se puede aumentar la dosis gradualmente y. muchos pacientes puede tolerar y mejorar la función cardíaca y puede mejorar la tasa de supervivencia de pacientes con insuficiencia cardíaca grave y algunos tipos de miocardiopatía dilatada. Los betabloqueantes no deben usarse en pacientes con presión arterial baja [presión arterial sistólica <90 mmHg (lt;12 kPa)], frecuencia cardíaca lenta o bloqueo auriculoventricular. Para la cardiopatía isquémica y el infarto agudo de miocardio, los métodos anteriores se pueden aplicar bajo estrecha vigilancia. Para aquellos con estenosis mitral y/o regurgitación mitral cuya frecuencia cardíaca aún es rápida después de aplicar digitálicos, se pueden usar betabloqueantes, como metoprolol 6,25-12,5 mg una vez al día. En caso de reacciones adversas, la dosis se puede aumentar gradualmente; hasta que el ritmo cardíaco se desacelere y la función cardíaca mejore. Además, los betabloqueantes son eficaces en la insuficiencia cardíaca con disfunción diastólica. Cuando se utilizan betabloqueantes, se deben dominar los principios de dosis pequeñas, aumento lento de la dosis y tratamiento prolongado. Los posibles mecanismos por los cuales los betabloqueantes mejoran la función cardíaca incluyen: ① Los betabloqueantes pueden disminuir la frecuencia cardíaca, prolongar el tiempo de llenado diastólico ventricular, aumentar la perfusión sanguínea coronaria y mejorar la relajación y distensibilidad del miocardio. ② La inhibición de la sobreexcitación de los nervios simpáticos y la vasoconstricción resultante puede reducir la poscarga cardíaca. ③Puede prevenir el daño cardíaco y la necrosis focal causada por un exceso de catecolaminas. ④ Existe evidencia de que los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen una regulación anormal de los receptores β y un agotamiento de las catecolaminas intramiocárdicas. Después de usar bloqueadores de los receptores β, las reservas de norepinefrina intramiocárdica aumentan y la sensibilidad a las catecolaminas vuelve a la normalidad. ⑤ Los efectos inotrópicos negativos pueden reducir el consumo de oxígeno del miocardio y mejorar la isquemia miocárdica y la falta de uniformidad de la actividad cardíaca.

8. Otras medidas de tratamiento incluyen la inhalación de oxígeno, terapia de apoyo, aminofilina oral o intravenosa, tratamiento sintomático y cuidados intensivos, que no pueden ignorarse.

(2) Pronóstico

La insuficiencia cardíaca crónica siempre ha sido una enfermedad grave y de mal pronóstico. A pesar de un diagnóstico precoz y un tratamiento activo, la tasa de mortalidad a 4 años