Sistema de gestión de gestión de reclamaciones de seguros

Tratamiento de Reclamaciones de Consumo de Seguros

Sección 1: Presentación de Reclamaciones de Consumo de Seguros

Artículo 13 Los consumidores de seguros podrán presentar quejas de consumo de seguros por correo postal o fax, correo electrónico, etc. ., así como llamadas telefónicas, entrevistas, etc.

Si las quejas sobre el consumo de seguros se presentan por correo postal, fax o correo electrónico, el consumidor del seguro deberá enviar los materiales de la queja a la dirección de correspondencia, número de fax o dirección de correo electrónico designada por la unidad de manejo de quejas.

Si una reclamación sobre el consumo de un seguro se realiza por vía telefónica, el consumidor del seguro deberá llamar al teléfono designado por la unidad de atención de reclamaciones.

Si una queja del consumidor de seguros se presenta a través de una entrevista, el consumidor de seguros deberá presentarla en el lugar de recepción designado por la unidad de atención de quejas. Si más de cinco consumidores de seguros pretenden presentar conjuntamente quejas de consumo de seguros mediante entrevistas, se seleccionarán de 1 a 2 representantes.

Artículo 14 Las quejas por consumo de seguro serán presentadas por el propio consumidor del seguro, debiendo proporcionarse los siguientes materiales:

(1) Información básica del reclamante, incluyendo: el nombre de el ciudadano, número de identificación vigente, teléfono de contacto, dirección de contacto, código postal, nombre, dirección, código postal de la persona jurídica u otra organización, y el nombre y cargo del representante legal o responsable principal;

(2) La información básica del demandado, incluyendo: el nombre de la institución de seguros o agencia intermediaria de seguros demandada, la información relevante del profesional de seguros reclamado y la información de la agencia de seguros o seguro; agencia intermediaria a la que pertenece nombre.

(3) Solicitud de denuncia, principales hechos y motivos, así como materiales de respaldo de hechos relevantes.

Artículo 15 Si al consumidor de un seguro le resulta difícil presentar por sí mismo una denuncia de consumo de seguro, podrá encomendar a otra persona que la presente en su nombre, pero deberá presentar los materiales de denuncia y la autorización prevista en el artículo 14 del estas Medidas a la unidad de atención de quejas. Copia original de la carta y constancia de identidad del fiduciario. El poder deberá especificar las materias de la encomienda, facultades y plazo, y deberá ser firmado por el propio consumidor del seguro.

Artículo 16 Si una queja de consumo de seguro se envía por correo electrónico, se pueden enviar materiales escritos al mismo tiempo; el personal de manejo de quejas también puede exigir que el reclamante proporcione los materiales de respaldo pertinentes, según corresponda.

Si presenta una queja de consumo de seguro a través de una entrevista, puede presentar los materiales escritos especificados en el artículo 14 de estas Medidas al mismo tiempo, o completar el formulario de material de queja correspondiente. Si el denunciante realmente tiene dificultades para escribir, el personal de manejo de quejas puede registrar la información básica del denunciante y del demandado, la solicitud de queja, los principales hechos y motivos, y hacer que el denunciante firme para confirmarlo. El personal de manejo de quejas también puede exigir que el reclamante proporcione materiales de apoyo relevantes, según corresponda.

Si una reclamación de consumo de seguro se realiza por teléfono, el personal que tramita la reclamación registrará la información básica del reclamante y del demandado, la solicitud de reclamación, los principales hechos y motivos, y podrá exigir al reclamante que proporcione materiales de apoyo pertinentes, según corresponda.

Los materiales escritos presentados por el denunciante deberán estar firmados por el denunciante. Si una persona jurídica u otra organización presenta una queja sobre el consumo de seguros, los materiales de la queja deberán llevar el sello de la unidad.

Artículo 17 El departamento de gestión de quejas de consumo de seguros registrará las quejas de consumo de seguros recibidas. Si los materiales de la queja están incompletos, la queja se notificará dentro de los 5 días hábiles a partir de la fecha de recepción de los materiales. suplemento proporcionado.

Cuando un consumidor de seguros presenta una queja de consumo de seguro ante una institución de seguros o agencia intermediaria de seguros, la institución de seguros o agencia intermediaria de seguros no exigirá al reclamante que proporcione materiales adicionales que ya estén en su poder o que puedan ser obtenidos a través de ficheros de información relevantes.

Artículo 18 Los consumidores de seguros que presenten quejas de consumo de seguros deberán ser objetivos y veraces, y serán responsables de la autenticidad de los materiales que proporcionen, no proporcionarán información falsa ni fabricarán o distorsionarán hechos, ni los falsearán. acusaciones o incriminar a otros.

Los consumidores de seguros deben cumplir con las leyes, los reglamentos administrativos y las regulaciones nacionales pertinentes durante el proceso de queja de consumo de seguro, y mantener el orden público social y el orden de oficina de la unidad de manejo de quejas.

Sección 2 Aceptación de quejas de consumo de seguros

Artículo 19 El departamento de gestión de manejo de quejas de consumo de seguros es la agencia de trabajo de la unidad que acepta quejas de consumo de seguros.

Artículo 20: Después de recibir los materiales de queja completos, el departamento de gestión de manejo de quejas de consumo de seguros deberá revisarlos de manera oportuna y manejarlos respectivamente de acuerdo con las siguientes situaciones:

(1) De acuerdo con este artículo, las Medidas estipulan que las quejas de consumo de seguro que sean manejadas por la unidad serán aceptadas;

(2) Las quejas de consumo de seguro que estén estipuladas en estas Medidas pero que no sean manejadas por la unidad no serán aceptadas. serán aceptados y podrán ser transferidos a las unidades pertinentes para su manejo;

(3) Las quejas de consumo de seguros que no estén cubiertas por las disposiciones de estas Medidas, pero que deban ser manejadas por otros departamentos de la unidad, deberán ser transferidas a los departamentos pertinentes para su procesamiento de acuerdo con las regulaciones pertinentes;

(4) No se aceptarán quejas sobre el consumo de seguros que no estén estipuladas en estas Medidas y no sean manejadas por otros departamentos de la unidad;

(5) Hay disposiciones en el párrafo 1 del artículo 21 de estas Medidas. No se aceptará ninguna solicitud bajo cualquiera de las siguientes circunstancias.

Artículo 21 Si la reclamación de un consumidor de seguros se produce en cualquiera de las siguientes circunstancias, el departamento de gestión de reclamaciones no la aceptará:

(1) La reclamación no la realiza el seguro el propio consumidor o la compañía de seguros Planteada por el administrador del consumidor;

(2) La unidad ha aceptado la queja y el consumidor de seguros no tiene nuevos hechos y razones para presentar la misma queja nuevamente dentro del período de procesamiento. ;

(3) La unidad ha tomado la decisión de manejar la queja y el consumidor del seguro no tiene nuevos hechos ni razones para presentar la misma queja nuevamente.

Si un consumidor de seguros vuelve a presentar la misma queja dentro del período de procesamiento, pero hay nuevos hechos y motivos que deben verificarse, el departamento de gestión de reclamos puede manejarlo en conjunto. El período de procesamiento comienza desde el. fecha de recepción de los nuevos materiales de queja. Comience a recalcular.

Artículo 22 El departamento de gestión de manejo de quejas de consumo de seguros deberá, dentro de los 10 días hábiles a partir de la fecha de recepción de los materiales completos de la queja, informar al reclamante si la queja es aceptada y los motivos. se dará.

Sección 3 Decisiones sobre la gestión de quejas de consumo de seguros

Artículo 23 Las instituciones de seguros y los intermediarios de seguros organizarán con prontitud investigaciones y verificaciones de las quejas de consumo de seguros aceptadas, y llevarán a cabo investigaciones y verificaciones de acuerdo con las diferentes quejas. En cada caso, se tomarán respectivamente las siguientes decisiones:

(1) Si cumple con las leyes, reglamentos administrativos, regulaciones nacionales pertinentes y contratos de seguro, las obligaciones se cumplirán de conformidad con la ley y. el contrato;

(2) Si no cumple con las leyes, reglamentos administrativos, regulaciones nacionales pertinentes y contratos de seguro, se le dará al reclamante una buena explicación;

(3) Las leyes, los reglamentos administrativos, los reglamentos nacionales pertinentes y los contratos de seguro no establecen claramente Si el acuerdo no es claro, se consultará al reclamante de conformidad con los principios de equidad y razonabilidad;

(4) Si el La queja de consumo de seguro no es presentada por el propio consumidor de seguro o el fideicomisario del consumidor de seguro, el procesamiento de la queja de consumo de seguro se dará por terminado e informará al reclamante;

(5) Si el reclamante retira la queja de consumo de seguro antes Se toma la decisión de tramitación, se dará por terminada la tramitación de la reclamación de consumo de seguro y se informará al reclamante.

Artículo 24: Luego de aceptar las quejas de consumo de seguros, las instituciones de seguros y los intermediarios de seguros diferenciarán las circunstancias y tomarán una decisión dentro del siguiente plazo:

(1) Cuando los hechos sean claros y Para quejas de consumo de seguro con disputas simples, se tomará una decisión de manejo dentro de los 10 días hábiles a partir de la fecha de aceptación;

(2) Para quejas de consumo de seguro distintas a las especificadas en el punto (1), el la decisión de manejo se tomará dentro de los 10 días hábiles a partir de la fecha de aceptación; la decisión se tomará dentro de los 30 días a partir de la fecha de la solicitud. Si la situación es complicada, el período de procesamiento podrá extenderse con la aprobación del responsable de atender las quejas de consumo del seguro de la unidad, pero el período de extensión no excederá los 30 días, y se informará al reclamante de los motivos de la extensión. .

Artículo 25 Dentro de los 5 días hábiles siguientes a la fecha de la decisión de tramitación, la institución aseguradora y la agencia intermediaria de seguros notificarán al denunciante. El contenido de la notificación deberá incluir:

(1) Si la solicitud de queja cumple con las leyes, reglamentos administrativos, regulaciones nacionales pertinentes y disposiciones del contrato de seguro;

(2) Manejo de opiniones;

(3) Si el reclamante tiene objeciones a la decisión de tramitación, podrá solicitar verificación de conformidad con lo dispuesto en el artículo 26 de estas Medidas, o podrá resolver el asunto a través del mecanismo de mediación de disputas de seguros o litigio. , arbitraje, etc.

Artículo 26 Si el reclamante tiene objeciones a la decisión de tramitación de reclamaciones de consumo de seguros adoptada por la sucursal de una compañía de seguros, una sucursal de una agencia profesional de seguros, una sucursal de una empresa de corretaje de seguros o una sucursal de una agencia de ajuste de seguros, Puede solicitar la verificación por escrito a la agencia de nivel superior de la institución dentro de los 30 días a partir de la fecha de recepción de la decisión de procesamiento.

La agencia de verificación verificará el proceso de manejo, el límite de tiempo de procesamiento y los resultados de las quejas de consumo de seguros, y tomará una decisión de verificación dentro de los 30 días a partir de la fecha de recepción de la solicitud de verificación. Dentro de los 5 días hábiles siguientes a la fecha de la decisión de verificación, la agencia de verificación notificará al denunciante.

Artículo 27 La Comisión Reguladora de Seguros de China y sus agencias enviadas organizarán rápidamente la investigación y verificación de las quejas de consumo de seguros aceptadas y tomarán una decisión dentro de los 60 días a partir de la fecha de aceptación de la queja si la situación es complicada; , la unidad será responsable Con la aprobación del denunciante, el período de procesamiento se puede extender, pero el período de extensión no excederá los 30 días, y se informará al denunciante de los motivos de la extensión. Si las leyes, reglamentos administrativos y normas dispusieran lo contrario, prevalecerán tales disposiciones.

El reclamante retira la reclamación de consumo de seguro antes de que se tome la decisión, o la Comisión Reguladora de Seguros de China y su agencia enviada descubren durante la investigación que la reclamación de consumo de seguro no fue presentada por el propio consumidor del seguro ni por el seguro. administrador del consumidor, dar por terminada la tramitación de reclamaciones de consumo de seguros y notificar al reclamante. Si el asunto debe ser manejado por otros departamentos de la unidad de acuerdo con las regulaciones pertinentes, se transferirá a los departamentos correspondientes para su manejo.

Artículo 28 Dentro de los 5 días hábiles siguientes a la fecha de la decisión, la Comisión Reguladora de Seguros de China y su agencia enviada notificarán al reclamante. El contenido de la notificación deberá incluir:

(1) Si el demandado ha violado o es sospechoso de violar leyes, regulaciones administrativas y regulaciones de la Comisión Reguladora de Seguros de China sobre supervisión de seguros;

( 2) Manejo de dictámenes;

(3) Si el denunciante tiene objeciones a la decisión de manejo, podrá solicitar verificación de conformidad con lo dispuesto en el artículo 29 de estas Medidas.

Artículo 29 Si un reclamante tiene objeciones a la decisión de manejar una queja de consumo de seguro presentada por la agencia enviada por la Comisión Reguladora de Seguros de China, puede solicitar por escrito a la Comisión Reguladora de Seguros de China una verificación. dentro de los 30 días siguientes a la fecha de recepción de la decisión.

La Comisión Reguladora de Seguros de China verificará el proceso de manejo, el límite de tiempo de procesamiento y los resultados de las quejas de consumo de seguros, y tomará una decisión de verificación dentro de los 30 días a partir de la fecha de recepción de la solicitud de verificación. Dentro de los 5 días hábiles a partir de la fecha de la decisión de verificación, la Comisión Reguladora de Seguros de China notificará al reclamante.

Sección 4 Sistema de trabajo para el manejo de quejas de consumo de seguros

Artículo 30 Las instituciones de seguros y los intermediarios de seguros publicarán el número de teléfono, número de fax, dirección postal y dirección del lugar de recepción de sus quejas de consumo de seguros. , dirección de correo electrónico y otra información, y mostrar los procedimientos de manejo de quejas de consumo de seguros en el sitio web oficial y en las instalaciones comerciales.

La Comisión Reguladora de Seguros de China y sus agencias enviadas establecerán y mejorarán la línea directa de protección de derechos y quejas de los consumidores de seguros, y publicarán el número de teléfono, el número de fax, la dirección postal de las cartas, la dirección del lugar de recepción y el correo electrónico para las quejas de los consumidores de seguros. dirección y otra información de la unidad, y mostrar los procedimientos de manejo de quejas del consumidor de seguros en el sitio web oficial y en las instalaciones de la oficina.

Artículo 31 Las instituciones de seguros, los intermediarios de seguros, la Comisión Reguladora de Seguros de China y sus oficinas enviadas establecerán un sistema de registro de quejas de consumo de seguros y un sistema de gestión de archivos de quejas de consumo de seguros, y resumirán periódicamente los datos de las quejas para su análisis e investigación. .

Artículo 32 Las instituciones de seguros, los intermediarios de seguros, la Comisión Reguladora de Seguros de China y sus oficinas enviadas mejorarán su propio sistema de trabajo de manejo de quejas de consumo de seguros, su sistema de evaluación de quejas y su sistema de investigación de responsabilidad.

Artículo 33 Las instituciones de seguros, los intermediarios de seguros, la Comisión Reguladora de Seguros de China y sus oficinas enviadas formularán planes de emergencia para manejar las quejas de consumo de seguros importantes y grupales de acuerdo con las regulaciones nacionales pertinentes, y harán un buen trabajo en el manejo. Reclamaciones de consumo de seguros mayores y colectivos. Prevención de reclamaciones, comunicación y respuesta a emergencias.

Las instituciones de seguros, los intermediarios de seguros y las oficinas despachadas de la Comisión Reguladora de Seguros de China deberán reportar información sobre quejas de consumo de seguros que involucren a un grupo de más de 5 personas o que tengan un impacto importante de acuerdo con las regulaciones pertinentes de la Comisión Reguladora de Seguros de China.

Artículo 34 Los miembros del personal responsable de atender las quejas de consumo de seguros deberán cumplir con las siguientes disposiciones:

(1) Se adherirán a la búsqueda de la verdad a partir de los hechos, cumplirán con las leyes y reglamentos, y no eludir, superficial o retrasar;

(2) Escuchar exhaustiva y atentamente la exposición de hechos y motivos del demandante, y manejarlos adecuadamente para evitar la intensificación de los conflictos;

(3) Si hay hay un interés directo en la queja de consumo de seguros o el reclamante, debe evitar;

(4) Cumplir con las normas de confidencialidad pertinentes.

Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor e instrucciones paso a paso para evitar estos "escollos" de los seguros