Modelo de caso pediátrico, ¿cómo escribir un caso pediátrico?

Registro de admisión

Nombre: Li Jun, dirección: No. 1220, XX Road, Shanghai.

Género: Masculino, narrador de historia médica: Lu Yimin, madre, trabajadora.

Edad: Septiembre Fecha de inscripción: 1991 65438 6 de febrero a las 9:00 horas.

Ciudad natal: Shanghai, registros médicos disponibles a las 9:40.

Etnia: Han

Queja principal: El niño ingresó en urgencias por tos durante 3 días, empeoramiento de la fiebre y dificultad para respirar durante 3 días. .

Historia de enfermedad actual: El niño comenzó desde el año 5438 de junio al 1 de febrero de 2009. Secreción nasal, tos, tos seca paroxística sin flemas después de un resfriado. Después de 2 días, la tos empeoró y había flema que era difícil de expulsar. La fiebre comenzó al cuarto día, 38,5 ~ 39,5 ℃ (temperatura rectal), acompañada de leve dificultad para respirar y cianosis perioral al llorar. Los niños al comienzo de la enfermedad se autoadministran jarabe para la tos. El 3 de febrero de 65438, acudió a un hospital local para recibir tratamiento porque sus síntomas empeoraron. Tomó eritromicina en polvo por vía oral durante 2 días, pero su tos aún no mejoraba. 65438 acudieron a la consulta externa de nuestro hospital el 5 de febrero y recibieron una inyección intramuscular de penicilina. Esta mañana ingresé en el hospital debido a una fiebre alta de 39,8°C y tos y dificultad para respirar. Después de la enfermedad, la ingesta mental y alimentaria empeoró y la orina era amarilla y seca después de la fiebre. No hubo síntomas como asma, ronquera, sudores nocturnos, hemoptisis, micción frecuente y secreción de pus en ambos oídos. Sin vómitos, diarrea ni convulsiones.

Historia de nacimiento y crecimiento: un niño nacido a término, peso al nacer 3,1 kg, puntaje de Apgar posnatal 10, alimentación mixta, principalmente leche y leche en polvo, huevos al vapor, galletas, etc. A partir de 5 meses. He estado tomando calcio en polvo de forma intermitente desde hace 6 meses, sin aceite de hígado de bacalao. A los tres meses levantará la cabeza, a los cuatro meses se reirá de tu madre, a los siete meses te ayudará a sentarte y le brotarán los dientes. Ahora puedes llamar a tus padres para que te ayuden a levantarte.

Historia pasada: 6 meses después, tuve un resfriado y bronquitis. Generalmente me despierto del sueño con facilidad. No tengo antecedentes de alergias a medicamentos o alimentos. Ha sido vacunado con la vacuna BCG, la vacuna DTP y pastillas orales de azúcar contra la polio. Niega antecedentes de tuberculosis

Antecedentes familiares y antecedentes genéticos: los padres están sanos, la abuela tiene enfermedad coronaria, los familiares no tienen asma bronquial ni tuberculosis y no tienen antecedentes médicos.

Examen físico

La temperatura corporal es de 39°C (R), el pulso es de 140/min, la respiración es de 38/min y el peso es de 8 kg. Desarrollo normal, buena nutrición, postura automática, conciencia clara, poca energía, sin erupciones ni puntos sangrantes. Los ganglios linfáticos superficiales de todo el cuerpo no están inflamados, el cráneo es ligeramente cuadrado y la fontanela anterior es plana de 2,0 × 2,0 cm. Alopecia circular en la zona occipital, forma de cara simétrica y sin edema. No hubo pus ni desbordamiento de líquido de ambos conductos auditivos externos. Leve abanicamiento nasal, cianosis de los labios al llorar, congestión de garganta, cuello blando, hipotiroidismo y tráquea centrada. El tórax tiene forma de barril, simétrico, con una ligera depresión, un ligero surco de Haomin y un margen costal en valgo, y sin cuentas evidentes. La actividad respiratoria de ambos pulmones es ligeramente limitada, la respiración es profunda y rápida y el temblor de ambos pulmones aumenta ligeramente. Se pueden escuchar crepitantes de moderados a leves en las partes media e inferior de ambos pulmones, especialmente en el pulmón derecho. El precordio no está elevado, el borde cardíaco no está agrandado, la frecuencia cardíaca es de 140/min, el ritmo es uniforme y no se escuchan soplos en cada área valvular. P2>A2. El abdomen es plano y blando, sin bultos ni dolor en todo el abdomen. El borde inferior del hígado está 2,5 cm por debajo del borde costal de la clavícula derecha y el borde inferior del bazo está 0,5 cm por debajo del borde costal de la clavícula izquierda. Los ruidos intestinales no eran hiperactivos. Los órganos anogenitales externos eran normales. No había deformidad en la columna ni en las extremidades, las extremidades aún estaban calientes, se indujo el reflejo de la rodilla y el signo de Babinski fue negativo.

Datos auxiliares: Imagen sanguínea: hemoglobina 110 g/L, glóbulos rojos 4,0× 1012/L, glóbulos blancos 12,0× 109/L, N70, L30,

Examen de rutina de Las heces y la orina no se encontraron anormales.

Radiografía de tórax mostró sombras moteadas y borrosas en la parte media e inferior de ambos pulmones, con el pulmón derecho como foco.

Diagnóstico preliminar

1. Bronconeumonía,

2. Ocondrosis, etapa activa

Firma del médico: ××

Esto es algo que modifiqué después de leer la información de otras personas. En la actualidad, nuestra redacción básica de casos se realiza en este formato.