¿Cómo redactar un resumen de autoexamen de historia clínica?
Oficina de Salud del Condado, Oficina de Gestión de Servicios de Salud Comunitario del Condado:
Para llevar a cabo mejor el establecimiento de registros médicos de residentes en 2011 y resumir la experiencia en la presentación, realizamos un autoexamen sobre el proceso de establecimiento y la calidad del archivo de los registros de salud de residentes de 2010, revisamos las deficiencias en el proceso de establecimiento de registros de salud en el año anterior y examinamos los problemas de calidad y las áreas que necesitan a fortalecerse en los registros sanitarios establecidos. Los resultados del autoexamen ahora se informan de la siguiente manera:
1. Proceso de establecimiento de registros médicos de residentes
De acuerdo con la "Guía de capacitación del servicio de gestión de registros médicos de residentes" en el "Urbano y Estándares del Servicio de Gestión de Registros Médicos de Residentes Rurales", formulamos los "Estándares del Servicio de Gestión de Registros Médicos de Residentes Rurales" y llevamos a cabo capacitación centralizada para quienes participan en el establecimiento de registros médicos. Evaluar el estado demográfico de cada pueblo. Compramos tres básculas, tensiómetros, estetoscopios, glucómetros portátiles, mesas de examen de la vista y otros equipos necesarios. El director visitó personalmente la aldea, estacionada frente a la sede, y se puso en contacto con los líderes de la aldea y la comunidad para obtener apoyo. Participaron el responsable autorizado, todo el personal del puesto de prevención y protección, los médicos de la aldea ayudaron en el trabajo y se utilizó un vehículo exclusivo en las zonas rurales para llevar a cabo activa y concienzudamente el establecimiento de registros sanitarios independientemente de que llueva o haga sol.
En segundo lugar, el número de expedientes
Según el espíritu del documento "Aviso sobre la emisión de objetivos anuales para la tasa de registro de registros sanitarios para residentes urbanos y rurales" (palabra 201091) emitido por la Oficina de Salud del Condado (establecimiento estándar y gestión de registros médicos para garantizar la autenticidad, integridad y uso eficaz de la información). El decano da prioridad al establecimiento y mejora de los registros médicos, dirige y supervisa personalmente y aumenta el apoyo financiero y material. Todos los involucrados en la aplicación trabajaron duro. Hay muchos trabajadores migrantes en nuestra ciudad natal y la movilidad es alta. Hemos establecido y mejorado los registros de salud de 8071 residentes rurales, logrando básicamente la meta del 30% establecida por los superiores.
En tercer lugar, la calidad del archivo
De acuerdo con los "Estándares del Servicio Nacional Básico de Salud Pública" y los "Estándares del Servicio de Gestión de Registros Médicos de Residentes Urbanos y Rurales", la Oficina de Salud del Condado imprime uniformemente varios formularios. y Libros, que estandarizan las tablas y páginas utilizadas para la documentación. Según el proceso de archivo, el trabajo de archivo de salud se lleva a cabo a través de clínicas ambulatorias y visitas a hogares rurales. En el proceso de presentación, cumplimos con los "Estándares de servicio y gestión de registros médicos para residentes urbanos y rurales", adoptamos el método de creación inmediata de registros para pacientes con enfermedades crónicas examinados en clínicas ambulatorias y llevamos equipos de examen a los hogares rurales. para establecer registros y realizar un examen físico completo a los residentes rurales y documentación de salud.
En Baocun revisamos y comprobamos los expedientes según la división de responsabilidades, calculamos la calidad física, luego la revisa una persona dedicada y la codificamos con el estándar número 17. En el caso de trabajo intenso, primero ingrese información fija y condiciones generales en la computadora "Sistema de administración de archivos de salud para residentes" para clasificar grupos clave, implementar la gestión de clasificación de archivos fijos y dinámicos, y permitir pacientes con enfermedades crónicas, niños de 0 a 3 años. años y las mujeres embarazadas tienen acceso en fechas específicas.
Cuarto, trabajo insuficiente
En el trabajo real, debido a la falta de comprensión del espíritu de los documentos superiores y del establecimiento de expedientes de salud de los residentes, no pudimos resumir la experiencia en De manera oportuna y tomó algunos desvíos, algunos negocios no son lo suficientemente claros. Al mismo tiempo, siento que las tareas son pesadas, el tiempo escaso y el estudio no es suficiente, lo que resulta en desconocimiento del negocio. Mediante el autoexamen se constató que durante el examen físico existían garabatos, palabras faltantes, información incompleta, falta de seriedad y distorsión de datos, lo que llevaría a no cumplir con el estándar de aprobación del expediente de salud.
Verbo (abreviatura de verbo) plan de trabajo futuro
A través del autoexamen del proceso de establecimiento y la calidad del archivo de los registros de salud de los residentes de nuestro hospital, fortaleceremos la rectificación de los problemas identificados. deficiencias y problemas, y fortalecer Proporcionar capacitación en conocimientos profesionales al personal involucrado en el archivo, fortalecer su sentido de responsabilidad y revisar, mejorar y actualizar cuidadosamente los registros de salud que no cumplieron con los estándares el año pasado. Mientras mejora el nivel profesional y la conciencia de los líderes y el personal, nuestro hospital planea tomar las siguientes medidas para continuar con el establecimiento de registros médicos:
1. en persona. El médico sigue participando en la coordinación y asistencia del trabajo de archivo en la aldea, y no es necesario que el médico de la aldea realice la operación de archivo propiamente dicha.
2. En las zonas rurales, todavía utilizamos una combinación de registro de pacientes ambulatorios y registro de exámenes físicos. Sin embargo, no utilizamos un modelo en el que todos los empleados van al campo para completar la tarea en un ataque sorpresa. En cambio, adoptamos el modelo de equipos especiales que van al campo para visitar los hogares. Todavía lleve equipo para el examen físico en el sitio y el archivo de registros en el sitio para garantizar que cada expediente completo que cumpla con los estándares esté bien establecido. Bajo la premisa de buscar estándares de calidad, asegurar la cumplimentación del número de expedientes que cumplan con los estándares.
3. Cuando las condiciones lo permitan, esforzarse por completar el establecimiento y mejora de los expedientes de salud del personal y completar el establecimiento de algunos expedientes de salud de la familia.
4. Los expedientes de salud establecidos serán revisados por personal individual. Luego de calcular la aptitud física, se numerará al individuo o familia según el número de aldea. Después de que el personal relevante ingresa la información relevante en el sistema informático de gestión de registros médicos de residentes, los archivos fijos se almacenan en archivadores y los archivos dinámicos clasificados por grupos clave se entregan a la persona a cargo para facilitar el tratamiento médico oportuno y actualizar los registros.
5. Debemos ser estrictos en el trabajo real, fortalecer el liderazgo y la supervisión, descubrir los problemas a tiempo y resolverlos a tiempo. Realmente hacer un buen trabajo al establecer los registros de salud de los residentes.
El autoexamen anterior requiere que los líderes de todos los niveles revisen y critiquen.
Centro de Salud Louis Street
20 de febrero de 2011