Reclamaciones de seguros basadas en conocimientos sobre seguros (2)

La investigación salarial juega un papel importante en el procesamiento de salarios y tiene un impacto decisivo en los resultados del procesamiento de salarios. La investigación es un proceso de verificación y verificación de hechos objetivos. Al investigar la indemnización, se debe prestar atención a los siguientes aspectos: la investigación debe basarse en el principio de buscar la verdad a partir de los hechos; la investigación debe ser rápida, precisa, oportuna y exhaustiva; los investigadores tienen prohibido hacer cualquier reclamación durante la investigación; la investigación debe seguir el principio de evasión; una vez completada la investigación, se debe redactar un informe de investigación de manera oportuna para reflejar verdadera y objetivamente la situación de la investigación; .

(5) Aprobación

Aquí, verificación significa el proceso de pagar una compensación, rechazar una compensación, eximir de procesar reclamaciones y calcular el monto de la compensación. Antes de ajustar el expediente del caso, el ajustador de reclamos debe verificar si la información adjunta al expediente del caso es suficiente para hacer un reclamo o denegación correcto. Si la información está incompleta, se notificará la información relevante de manera oportuna; si aún hay dudas sobre la información, se notificará a los investigadores para que realicen una mayor investigación y verificación. Según el contrato de seguro y la clasificación de reclamos, el ajustador de reclamos prepara un formulario de cálculo de reclamos y un formulario de presentación de procesamiento de reclamos. En concreto, el contenido aprobado incluye:

1. Cálculo de reclamaciones de pago. Para el procesamiento de reclamaciones de compensación normal, el monto de la compensación debe calcularse en función del contenido del contrato de seguro, el tipo de seguro, la responsabilidad de la compensación, el monto asegurado y el estado del seguro. Por ejemplo, el beneficio del seguro por fallecimiento se calcula según la responsabilidad por fallecimiento estipulada en el contrato; el beneficio del seguro por invalidez se calcula según la proporción prescrita según el grado de discapacidad y los resultados de la tasación se calculan según los gastos médicos; pagado por el cliente.

2. Negativa de pago. En caso de denegación de pago, el reclamante confirmará la denegación y registrará los comentarios y motivos de la denegación. Para un contrato de seguro que se resuelva como consecuencia de ello, se deberá hacer constar en el dictamen de manejo, y se deberá calcular el valor de la prima o efectivo que se debe devolver según los términos, así como el monto y monto de las deducciones complementarias. ; para un contrato de seguro que continúa siendo válido, se debe hacer constar en el dictamen de manejo que el contrato seguirá siendo válido.

3. Exención del cálculo de primas de seguros. En los casos en los que las primas de seguros deban estar exentas, el liquidador de reclamaciones debe confirmar la exención y colocar el contrato en estado libre de primas.

4. Cosas a tener en cuenta en el cálculo de la reclamación. Los resultados del cálculo de la reclamación están directamente relacionados con los intereses económicos del cliente y, al mismo tiempo, es necesario garantizar la precisión del cálculo del importe del seguro y combinar y calcular los elementos involucrados en el cálculo de la reclamación. Los elementos que deben deducirse al calcular las reclamaciones incluyen: si el accidente ocurre dentro del período de gracia, se debe deducir la prima de seguro impaga; si el cliente tiene préstamos e intereses por cobrar, se deben deducir el préstamo y los intereses si hay un reembolso anticipado; de la amortización anticipada se deberá descontar el importe de otros conceptos; Los conceptos que deben pagarse incluyen: primas de seguros pagadas por adelantado; falta de cobro de las primas de seguros adeudadas; falta de recepción de dividendos, diferenciales de intereses y otras partidas pagaderas.

(6) Revisión y aprobación

La revisión es un vínculo clave en el procesamiento comercial de nómina. A través de la revisión, se descubren y corrigen de manera oportuna los descuidos y errores en el procesamiento comercial, la revisión también tiene la función de supervisar y restringir al personal de compensación, evitar que los factores personales del personal de compensación afecten los resultados de la compensación y garantizar; La objetividad y equidad del procesamiento de compensación también es una parte importante de la prevención de riesgos dentro del departamento de compensación. El contenido y los puntos clave de la revisión son los siguientes: (1) Confirmación del asegurador; Confirmación de la duración del seguro; Confirmación de la causa y naturaleza del accidente; Confirmación de la integridad y validez de la certificación; materiales; Confirmación de la exactitud e integridad del cálculo de la reclamación.

La aprobación es un paso en el que los casos revisados ​​se informan paso a paso de acuerdo con la naturaleza del caso, el monto de la compensación, los derechos de compensación y el sistema de aprobación, y son revisados ​​y aprobados por supervisores con la autoridad de aprobación correspondiente. ¿para qué? Algunos casos importantes, especiales y difíciles requieren el establecimiento de un comité de revisión de casos de compensación para una audiencia colectiva. De acuerdo con los resultados de la aprobación, se dará el procesamiento correspondiente. Si la respuesta requiere un nuevo cálculo, se debe devolver la calculadora de reclamos para su reajuste, si se aprueba que se requiere más investigación, se debe notificar a los investigadores para que continúen la investigación, si el caso se aprueba, se transferirá al siguiente; proceso de cierre del caso.

(7) Cierre y archivo del caso.

Primero, el personal de cierre del caso prepara un "Aviso de Compensación (Rechazo de Reclamo)" o un "Aviso de Exención de Seguro" basado en los resultados de la liquidación del reclamo y lo envía al titular de la póliza. Si se deniega la indemnización, se expresarán los motivos de la denegación y el motivo de la resolución del contrato de seguro. Si hay un reembolso, se debe reflejar en el aviso al mismo tiempo, y se debe anotar el monto y el beneficiario para recordarle que debe cobrar el dinero. La carta de pago debe indicar el monto del pago y el nombre del beneficiario, y recordarle que debe presentar los documentos pertinentes para gestionar los procedimientos de pago. El beneficiario se encarga de los procedimientos de pago con la notificación de rechazo y los documentos pertinentes, y la compañía de seguros confirma la identidad del beneficiario y garantiza que el dinero del seguro se pague correctamente al beneficiario especificado en el contrato.

El beneficiario puede recibir el importe adeudado en efectivo, cheque en efectivo, transferencia bancaria u otros métodos permitidos, y el departamento financiero de la compañía de seguros pagará el importe correspondiente de acuerdo con la normativa. En segundo lugar, el personal de cierre del caso modificará el estado del contrato de seguro y marcará el caso como cerrado en función de si se ha rescindido la validez del contrato de seguro. Finalmente, el personal de cierre de casos organizará todos los materiales de las reclamaciones cerradas en el orden prescrito y los archivará de acuerdo con los requisitos de la gestión de archivos comerciales para referencia futura.

IV.Proceso de reclamos de seguros no de vida

Los procedimientos para reclamos de seguros no de vida incluyen principalmente aceptar notificaciones de pérdidas, revisar las obligaciones de seguros, realizar investigaciones de pérdidas, realizar pagos de seguros y manejar pérdidas. y reclamaciones de subrogación, etc.

(1) Aviso de pérdida

significa que después de que ocurre un accidente asegurado, el asegurado o beneficiario debe notificar al asegurador la hora, el lugar, la causa y otra información relevante del accidente. lo más pronto posible y presentar un reclamo. Dar aviso de pérdida también es una obligación que deben cumplir los tomadores de pólizas de seguros distintos de los de vida.

1. Requisitos de tiempo para informar la notificación de siniestro. Dependiendo del tipo de seguro, a veces lleva tiempo emitir una notificación de siniestro. Por ejemplo, después de que la propiedad asegurada sufra una pérdida por robo dentro del alcance de la responsabilidad del seguro, el asegurado debe notificar a la compañía de seguros dentro de las 24 horas; de lo contrario, la compañía de seguros tiene derecho a no compensar. Además, algunos tipos de seguros no tienen un límite de tiempo claro y solo requieren que el asegurado notifique a la aseguradora la pérdida del accidente lo antes posible. Si el asegurado no notifica al asegurador dentro del plazo previsto por la ley o pactado en el contrato, se podrá entender que ha renunciado al derecho de reclamación. El artículo 26 de la "Ley de Seguros de la República Popular China" estipula: El asegurado o beneficiario de un seguro distinto del personal no ejercerá el derecho a solicitar una indemnización o pagar un seguro al asegurador durante dos años a partir de la fecha en que conoció o debería haber sabido que ocurrió el accidente asegurado. El derecho a pagar se extingue. ?

2. Cómo reportar una pérdida. El asegurado podrá enviar aviso de pérdida oralmente o en otras formas, como cartas y telegramas. Sin embargo, se debe volver a emitir de inmediato una notificación formal por escrito y proporcionar toda la documentación necesaria para la reclamación. Como pólizas de seguros, libros de contabilidad, facturas, certificados de accidentes, tasaciones de siniestros, listados de siniestros, informes de inspección, etc. Si el siniestro involucra responsabilidad de un tercero, el asegurado deberá también otorgar una transferencia de derechos e intereses al asegurador, y el asegurador ejercerá los derechos e intereses recuperados del tercero en su nombre.

3. La compañía de seguros lo acepta. La aceptación de una notificación de pérdida significa que el asegurador acepta el caso. Las aseguradoras deben verificar inmediatamente las pólizas de seguro con el contenido de las reclamaciones en detalle, informar a las autoridades competentes de manera oportuna, organizar inspecciones in situ y otros asuntos, y luego registrar y aceptar el número de caso y archivar formalmente el caso.

(2) Revisión del seguro de responsabilidad.

Después de recibir la notificación de pérdida, el asegurador debe revisar inmediatamente si el reclamo es responsabilidad del asegurador. La revisión puede incluir los siguientes aspectos:

1. . Por ejemplo, las cláusulas básicas del seguro de propiedad de mi país estipulan que el asegurado cumplirá con la obligación de informar verazmente al asegurado. De lo contrario, el asegurador tiene derecho a rechazar la compensación o rescindir el contrato de seguro después de un cierto número de días después de la terminación. se notifica.

2. Si la pérdida es causada por riesgo de seguro. Una reclamación por pérdida presentada por el asegurado no necesariamente resulta de un riesgo asegurado. Por lo tanto, al recibir la notificación de un siniestro, el asegurador debe comprobar si el siniestro fue causado por un riesgo asegurado.

3. Si los bienes perdidos son bienes asegurados. Los bienes cubiertos por el contrato de seguro no son todos bienes del asegurado. Incluso si se trata de un seguro a todo riesgo, algunos bienes figurarán como no cubiertos. Por ejemplo, las cláusulas de seguro integral de propiedad de mi país estipulan que la tierra, los depósitos minerales, los recursos acuáticos, la moneda, los valores, etc. No incluidos en el alcance de la materia del seguro; oro, plata, joyas, represas, ferrocarriles, etc. Debe ser especialmente pactado y conste en la póliza de seguro, de lo contrario no estará cubierto por la materia del seguro. Se puede observar que el asegurador debe examinar cuidadosamente los bienes reclamados por el asegurado en virtud de la póliza de seguro.

4. Si el siniestro se produjo en el lugar especificado en la póliza. Las pérdidas que cubren las aseguradoras generalmente están limitadas por la ubicación. Por ejemplo, las cláusulas de seguros de propiedad de nuestro país estipulan que sólo el asegurador es responsable de compensar las pérdidas sufridas por la propiedad asegurada en el lugar especificado en la póliza de seguro.

5. Si el siniestro se produjo durante el período de vigencia de la póliza de seguro. La póliza especifica claramente la hora de inicio y finalización del período de validez del seguro. La pérdida debe ocurrir dentro del período de validez del seguro antes de que el asegurador pueda compensar. Por ejemplo, el período de seguro del seguro de carga marítima de mi país suele estar limitado por la cláusula de almacén a almacén, es decir, la responsabilidad del asegurador comienza y termina desde el almacén del transportista en el lugar de origen especificado en la póliza de seguro hasta el recibo. de la mercancía en el destino especificado en la póliza de seguro. El plazo es de 60 días después de la descarga de la mercancía del buque. Otro ejemplo es el método de cobertura para siniestros que ocurren regularmente o dentro de un período en el seguro de responsabilidad.

El primero significa que siempre que el accidente asegurado ocurra durante el período del seguro, el asegurador es responsable de la compensación sin importar cuándo se presente el reclamo; el segundo significa que no importa cuándo ocurra el accidente asegurado, siempre que el asegurado presente un reclamo; Durante el período del seguro, el asegurador es responsable de la indemnización.

6. Si el reclamante tiene derecho a presentar una reclamación. Por lo general, la persona que reclama la indemnización debe ser el asegurado especificado en la póliza de seguro. Por lo tanto, al realizar la compensación, el asegurador debe verificar la identidad del asegurado para determinar si tiene derecho a recibir los beneficios del seguro. Por ejemplo, en virtud de un contrato de seguro de propiedad, es necesario averiguar si el asegurado tiene un interés asegurable en el objeto asegurado cuando ocurre la pérdida; si una persona no tiene ningún interés asegurable en el objeto asegurado, su reclamación no es válida;

7. Si la reclamación es fraudulenta. El comportamiento fraudulento en las reclamaciones de seguros suele ser difícil de detectar. Las cuestiones a las que las aseguradoras deben prestar atención al resolver las reclamaciones incluyen: si los documentos de la reclamación son auténticos; si el asegurado ha solicitado el seguro dos veces; si el beneficiario asesinó intencionalmente al asegurado; la fecha es anterior a la fecha del accidente asegurado, etc.

(3) Realizar una investigación de pérdidas

Después de revisar la responsabilidad del seguro, el asegurador debe enviar personal al lugar del accidente para investigar el accidente y analizar la causa de la pérdida y determinar el alcance de la pérdida.

1. Analizar las causas de las pérdidas. En los siniestros asegurados, las causas de la pérdida suelen ser complejas. Por ejemplo, las razones de la pérdida de un barco incluyen la falta de navegabilidad del propio barco, el desgaste natural de las piezas del barco, el impacto de desastres naturales o accidentes, etc. Sólo analizando específicamente la causa del siniestro podemos determinar si entra dentro del ámbito de responsabilidad de la compañía de seguros. Se puede observar que el propósito del análisis de la causa del siniestro es proteger los intereses del asegurado y aclarar el alcance de la indemnización de la compañía de seguros.

2. Determinar el alcance de la pérdida. El asegurador verificará las pérdidas punto por punto basándose en la lista de pérdidas presentada por el asegurado y determinará razonablemente el alcance de las pérdidas. Por ejemplo, en el caso de escasez de bienes, la cantidad de la escasez debe determinarse con base en los documentos originales y la cantidad de llegada para aquellos bienes donde no se puede determinar la cantidad de bienes perdidos, o algunos bienes dañados aún están intactos; o valioso después del procesamiento, se debe hacer una estimación de una tasa de depreciación razonable para determinar el alcance de la pérdida.

3. Determinar el derecho a reclamar. Las obligaciones del asegurado estipuladas en el contrato de seguro son condición previa para que el asegurador asuma la responsabilidad de la indemnización. Si el asegurado viola estas cuestiones, el asegurador podrá negarse a indemnizar sobre esta base. Por ejemplo, cuando aumenta el riesgo del sujeto asegurado, si el asegurado cumple con su obligación de informar después de ocurrido el accidente asegurado, si el asegurado toma las medidas de salvamento necesarias y razonables para evitar que la pérdida se amplíe; Estas cuestiones afectan directamente al derecho del asegurado a reclamar una indemnización.

(4) Compensación por dinero del seguro

El asegurador atenderá las reclamaciones del asegurado de acuerdo con las disposiciones del contrato de seguro. Si no hubiere estipulación en el contrato de seguro, se tramitará conforme a lo dispuesto en las leyes pertinentes. Si la pérdida cae dentro del alcance de la responsabilidad del seguro, el asegurador deberá cumplir inmediatamente con su responsabilidad de indemnización después de investigar y estimar el monto de la indemnización. El asegurador puede ajustar el monto de la compensación según el tipo de póliza de seguro, el alcance de la pérdida, el valor del objeto, los intereses del seguro, el monto del seguro y los principios de compensación. La compensación en los contratos de seguro de propiedad suele ser una compensación monetaria. Sin embargo, en los seguros de propiedad, el asegurador también podrá acordar con el asegurado otros métodos, como restauración, reparación, sustitución o sustitución por elementos similares.

(5)Manejo de pérdidas y excedentes.

Por lo general, en los seguros de propiedad, los bienes dañados tendrán un valor residual determinado. Si el asegurador compensa todas las pérdidas, el valor residual pertenecerá al asegurador, o el valor residual se deducirá del monto de la indemnización si se compensa parte de la pérdida, el asegurador puede descontar la propiedad dañada al asegurado para compensar la pérdida; monto de la compensación.

(6) Subrogación

Si el accidente asegurado es causado por culpa o conducta ilícita de un tercero, éste será responsable de las pérdidas del asegurado. El asegurador puede primero pagar una indemnización al asegurado de conformidad con las disposiciones del contrato de seguro o de la ley, y luego el asegurado transfiere el derecho de recuperación al asegurador y le ayuda a recuperar la indemnización de un tercero.