¿Cuáles son los principales aspectos de los registros médicos de hospitalización?
Los registros médicos de pacientes hospitalizados incluyen:
Registros médicos subjetivos: Los registros médicos se dividen en registros médicos subjetivos y registros médicos objetivos. El expediente médico subjetivo es el diagnóstico y plan de tratamiento realizado por el personal médico en base a la principal queja, síntomas y signos del paciente, combinado con diversas pruebas y exámenes, y el plan de tratamiento se ajusta de acuerdo con los cambios en la condición del paciente durante el proceso de tratamiento. Según las regulaciones, incluye registros de discusión de casos de muerte, registros de discusión de casos difíciles, registros de visitas a sala de médicos superiores, opiniones de consultas, registros de evolución de enfermedades, etc. Los registros médicos subjetivos reflejan la comprensión del personal médico sobre la enfermedad del paciente y el proceso de formulación y ajuste del plan de tratamiento.
Historias médicas objetivas: Las historias clínicas objetivas son principalmente registros objetivos de diversos exámenes y procesos de tratamiento y enfermería de los pacientes. Según la normativa, incluye registros médicos de pacientes ambulatorios, registros de hospitalización, hojas de temperatura, órdenes médicas, informes de pruebas de laboratorio (informes de pruebas), datos de exámenes de imágenes médicas, formularios de consentimiento de exámenes especiales, formularios de consentimiento quirúrgico, hojas de registros quirúrgicos y de anestesia, datos de patología. y registros de enfermería y registros médicos especificados por el departamento de administración de salud del Consejo de Estado.
¿Cómo se clasifican las historias clínicas de hospitalización?
Los datos de registros médicos son la suma de texto, símbolos, cuadros, imágenes, cortes y otros datos generados por el personal médico durante las actividades médicas, incluidos los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) y los registros médicos de pacientes hospitalizados, y son un tipo de prueba documental. Los datos de los registros médicos no sólo pueden probar la existencia de la relación médico-paciente, sino también todo el proceso de diagnóstico y tratamiento. Es un material de prueba importante o incluso el único para juzgar si el hospital debe ser responsable de los daños causados al paciente. cuerpo o salud. Desempeña un papel vital en la resolución de disputas médicas importantes.
1. En términos de contenido, los registros médicos se dividen en dos categorías. Datos objetivos de la historia clínica y datos subjetivos de la historia clínica. Los datos objetivos de los registros médicos son datos que registran objetivamente la condición, el examen, el tratamiento, etc. del paciente, incluidos principalmente registros médicos de pacientes ambulatorios, registros de hospitalización, hojas de temperatura, órdenes del médico, órdenes de pruebas de laboratorio (informes de pruebas), datos de exámenes de imágenes médicas y exámenes especiales. formularios de consentimiento y libros de consentimiento quirúrgico, registros quirúrgicos y de anestesia, datos de patología, registros de enfermería y otros registros médicos. Los datos subjetivos de los registros médicos se refieren a los datos registrados por el personal médico durante las actividades médicas mediante la observación, el análisis y la discusión de las opiniones de diagnóstico y tratamiento sobre el desarrollo de la condición del paciente y el proceso de tratamiento. Reflejan principalmente la comprensión subjetiva del personal médico de la enfermedad del paciente. y diagnóstico y tratamiento, y generalmente incluye registros del curso de la enfermedad, registros de visitas a la sala del médico superior, registros de consultas, registros de discusiones quirúrgicas, registros de discusiones de registros médicos difíciles, registros de discusiones de registros médicos de defunción, etc.
2. En términos de forma de almacenamiento, los registros médicos también se dividen en dos categorías.
El primero son los registros médicos que llevan los propios pacientes. Si no existe un archivo de registros médicos para pacientes ambulatorios (de emergencia) establecido en una institución médica, los registros médicos para pacientes ambulatorios (de emergencia), etc., serán conservados por el propio paciente. El paciente es responsable de conservarlos adecuadamente para mantener su apariencia original y. integridad. No se les permite alterar o agregar información a los registros médicos. Si un paciente pierde sus propios registros médicos, puede perder la demanda porque no puede probar que el hospital tuvo la culpa en su diagnóstico y tratamiento. El autor una vez representó una disputa de este tipo: Tian tuvo una disputa médica con un hospital en Beijing. Sin embargo, debido a que Tian perdió los registros médicos ambulatorios que mantenía por su cuenta, fue imposible determinar si existía una relación médico-paciente entre él. y el hospital, y mucho menos identificar si existe una relación causal entre el diagnóstico y el comportamiento del tratamiento del hospital y las consecuencias de los daños actuales de Tian, etc., el tribunal decidió rechazar el reclamo de Tian porque no pudo proporcionar pruebas.
El segundo son los registros médicos que mantiene el hospital. Si hay archivos de registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) en una institución médica, los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) serán conservados por la institución médica; los registros médicos de pacientes hospitalizados serán conservados por la institución médica. Las instituciones médicas deben gestionar estrictamente los registros médicos y prohibir a cualquier persona alterar, falsificar, ocultar, destruir, arrebatar o robar registros médicos. Después de que ocurre una disputa médica, el hospital tiene la obligación de proporcionar los registros médicos originales que están bajo su custodia. En un litigio por disputas médicas, si el hospital no mantiene registros médicos y no puede proporcionar registros médicos originales para demostrar que el diagnóstico y el tratamiento del hospital son correctos, el hospital debe soportar las consecuencias adversas. En una demanda por disputa médica, se ordenó al Hospital Dahongmen de Beijing compensar al paciente con casi 100.000 yuanes porque no pudo proporcionar pruebas debido a la pérdida de los registros médicos del paciente.
En realidad, incluye los dos tipos anteriores. Por supuesto, cuando se tratan disputas relacionadas, a menudo se exige a la institución médica que proporcione los registros médicos de hospitalización del paciente.
Si cree que la otra parte ha falsificado registros médicos del hospital, puede solicitar una tasación forense.
Base legal:
Artículo 10 del “Reglamento para el Manejo de Accidentes Médicos” Los pacientes tienen derecho a copiar o copiar sus registros médicos ambulatorios, registros de hospitalización, hojas de temperatura, órdenes médicas, y órdenes de pruebas de laboratorio (informes de pruebas), datos de exámenes de imágenes médicas, formulario de consentimiento de examen especial, formulario de consentimiento de cirugía, hoja de registro de cirugía y anestesia, datos de patología, registros de enfermería y otros datos de registros médicos especificados por el departamento de administración de salud del Consejo de Estado. .
Si un paciente solicita copiar o reproducir registros médicos de conformidad con lo dispuesto en el párrafo anterior, la institución médica deberá proporcionar servicios de copia o reproducción y estampar un sello de certificación en los registros médicos copiados o reproducidos. Al copiar o duplicar registros médicos, el paciente debe estar presente.
Las instituciones médicas que copien o dupliquen registros médicos a solicitud de los pacientes podrán cobrar tarifas de producción de acuerdo con la reglamentación. Los departamentos administrativos de precios de los gobiernos populares de las provincias, regiones autónomas y municipios directamente dependientes del gobierno central, junto con los departamentos administrativos de salud del mismo nivel, establecerán normas de cobro específicas.
Artículo 1222 del "Ejército Popular de Liberación y Código Civil de la República Popular China" Si un paciente resulta dañado durante las actividades de diagnóstico y tratamiento y ocurre cualquiera de las siguientes circunstancias, se presume que la institución médica es tiene la culpa:
(1) Violar leyes, reglamentos administrativos, reglas y otras regulaciones relacionadas con el diagnóstico y el tratamiento;
(2) Ocultar o negarse a proporcionar información de registros médicos relacionados con el disputa;
(3) Pérdida, falsificación, manipulación o destrucción ilegal de registros médicos.