¡Los trabajos relacionados con los sistemas de información gerencial son urgentes! !
El sistema de registro médico electrónico es un tipo especial de software médico. El hospital registra electrónicamente la información del paciente a través de registros médicos electrónicos, que incluyen: página de inicio, registros del curso de la enfermedad, resultados de exámenes, órdenes médicas, registros quirúrgicos, registros de enfermería, etc. , incluyendo información estructurada, texto libre no estructurado e información gráfica. Implica la recopilación, almacenamiento, transmisión, control de calidad, estadísticas y utilización de la información del paciente. Como principal fuente de información en atención médica, brinda servicios más allá de los registros médicos en papel para satisfacer necesidades médicas, legales y administrativas.
[Editar este párrafo] Propósito
1. Mejorar la tasa de aprobación de registros médicos de Clase A.
Para mejorar la tasa de aprobación de registros médicos de Clase A, por un lado, varios métodos de gestión y Garantía de normas y reglamentos, por otro lado, es necesario combinar varias tecnologías nuevas, integrar diversos recursos a través de medios técnicos viables, asignar claramente responsabilidades a personas específicas y mejorar la capacidad del hospital para hacerlo; Gestionar la calidad de los registros médicos, a través de estadísticas, análisis, alerta temprana, evaluación de calidad de tres niveles y otras medidas de control previo, puede recordar e instar eficazmente al personal médico a completar la redacción de registros médicos a tiempo y con alta calidad. Mejorar la tasa de registros médicos de primera clase, mejorando así la competitividad general del hospital.
En segundo lugar, ahorra mucho tiempo al personal médico y sirve mejor al hospital y a los pacientes.
Los médicos tienen que tratar a muchos pacientes cada día, y el 70% de su trabajo diario se debe a escribir manualmente los registros médicos. A través de las diversas plantillas estandarizadas y herramientas auxiliares proporcionadas por el sistema de registros médicos electrónicos, el personal médico no sólo puede liberarse de la redacción tediosa y repetitiva de registros médicos, y puede concentrarse en diagnosticar y tratar a los pacientes, sino que los registros médicos escritos en las plantillas son más completo y estandarizado. Al mismo tiempo, los médicos pueden dedicar más tiempo a mejorar sus habilidades profesionales y tratar a más pacientes, mejorando así los beneficios económicos y los estándares médicos del hospital.
En tercer lugar, mejorar la calidad de los registros médicos
Al proporcionar plantillas de registros médicos completas, autorizadas, estandarizadas y rigurosas, el sistema de registros médicos electrónicos puede evitar garabatos, páginas faltantes, elementos faltantes, terminología vaga e irregular y otros problemas comunes, mejorar la tasa de aprobación de la revisión de registros médicos y mejorar la competitividad integral del hospital.
En cuarto lugar, mejorar la capacidad de producir pruebas en disputas médicas.
Los registros médicos son registros médicos legalmente vinculantes y proporcionan evidencia documental legal de hechos de comportamiento médico para la identificación de accidentes médicos y disputas médicas. Si surge una disputa legal y el contenido no escrito se considera una falta de investigación e inspección, el tribunal lo considerará una negligencia, lo que provocará una gran pasividad e incluso pérdidas al hospital. A través de registros médicos estandarizados, se evitan problemas como semántica ambigua, graffiti, páginas faltantes y elementos faltantes, reduciendo errores evitables que pueden afectar negativamente todos los aspectos del hospital y proporcionando una base legal sólida para la inversión de la carga de la prueba. No sólo protege los derechos e intereses legítimos del hospital y del personal médico, sino que también aporta beneficios a la reputación y beneficios económicos del hospital.
5. Estabilizar y ampliar la fuente de la enfermedad
El sistema de registros médicos electrónicos proporciona archivos de salud a largo plazo para los pacientes, admite la recuperación rápida de archivos de salud y proporciona más materiales de referencia históricos para personal médico para tomar decisiones y mejora el reconocimiento del hospital por parte del paciente.
Sexto, mejorar la estandarización de los registros médicos
El contenido de los registros médicos en papel es texto libre y la escritura puede no ser clara, el contenido puede estar incompleto y el significado puede ser impreciso. La copia es propensa a posibles errores. Sólo puede utilizarse pasivamente como referencia para la toma de decisiones de los médicos y no puede proporcionar recordatorios, advertencias o sugerencias activas. El fenómeno del borrado es prominente, los registros médicos se escriben descuidadamente y los registros médicos impresos por computadora se copian incorrectamente, lo que resulta en "arrogancia". Falta el contenido de un registro médico y los registros médicos no se completan de manera oportuna. El sistema de registro médico electrónico de recopilación de registros médicos resuelve fundamentalmente los problemas anteriores.
7. Proporcionar de primera mano información valiosa para la investigación científica, la docencia y el análisis estadístico.
En las estadísticas médicas y la investigación científica, es difícil examinar los registros médicos típicos y también es difícil recuperar datos estadísticos. A través del sistema de registros médicos electrónicos, no solo podemos recuperar rápidamente los diversos registros médicos que necesitamos, sino también hacer que las estadísticas médicas que antes eran laboriosas sean muy simples y rápidas, proporcionando información de primera mano para la investigación y la enseñanza científica.
[Editar este párrafo] Funciones principales
Con el fin de satisfacer las necesidades del desarrollo de los hospitales de nuestro país y alinear la medicina de la patria con la ciencia y la tecnología mundiales lo antes posible. , Dalian Huiyuan Electronic System Engineering Co., Ltd. ha concentrado una gran cantidad de mano de obra y recursos materiales, aprovechando la experiencia avanzada de HIS en el país y en el extranjero, y combinando el modelo de gestión tradicional y las necesidades reales de los hospitales nacionales, una gestión hospitalaria. Se desarrolló un sistema de información. En 2001, el Sistema de Información de Gestión del Hospital Huiyuan fue reconocido como un producto de software por la Oficina de la Industria de la Información de Dalian. Este producto es un sistema de información de gestión hospitalaria que es verdaderamente adecuado para las condiciones nacionales de China. Es el único sistema de información hospitalaria en China que tiene derechos de propiedad intelectual independientes y puede compartir el mundo con las soluciones de sistemas de información hospitalaria de IBM. ☆ Lo que ves es lo que obtienes: estilo de interfaz, intuitivo y simple, fácil de aprender y usar.
☆ Admite el almacenamiento estructurado de registros médicos y es un sistema de registros médicos electrónicos verdaderamente estructurado.
☆ Admite una rica biblioteca de plantillas de registros médicos (biblioteca de elementos simples, biblioteca de elementos complejos, biblioteca de plantillas pequeñas, biblioteca de plantillas grandes y biblioteca de idiomas universales).
☆La plantilla de historia clínica distingue entre pacientes masculinos y femeninos.
☆Proporciona métodos de entrada médicos específicos y frases y frases médicas específicas.
☆Admite impresión continua (escritura continua), impresión repetida e impresión por número de página de registros de historial de enfermedades y registros de enfermería.
☆Potentes capacidades de procesamiento de tablas (convenientes para crear registros médicos de tablas), admite anidamiento de tablas, fusionar celdas, dividir celdas, eliminar filas, eliminar columnas, agregar filas, agregar columnas, insertar elementos en tablas, ajustar tabla ancho de forma manual o automática.
☆ Admite la vinculación de elementos de datos e implementa tecnología de actualización sincrónica de múltiples documentos.
☆Admite la eliminación de palabras clave. (Tales como "dolor principal, antecedentes de enfermedad actual, antecedentes, antecedentes familiares, examen físico, examen especialista" y otras palabras clave).
☆Soporte para verificar la legalidad de los valores de entrada.
☆Soportar las comprobaciones necesarias del proyecto.
☆Admite varias expresiones médicas especiales (como expresiones de fórmula para el historial menstrual, frecuencia cardíaca fetal y ubicación de caries dental).
☆ Amplia biblioteca de imágenes médicas y potente editor de diagramas de pérdidas médicas, que admite operaciones complejas como editar, fusionar, dividir, deshacer/rehacer, relleno complejo, tipos de líneas personalizados, copiar y pegar, etc.
☆Admite la función de inspección de tercer nivel (revisión de tercer nivel) de los documentos de registros médicos.
☆ Admite la retención de rastros de modificación y retiene los rastros de modificación de los médicos en todos los niveles.
☆Admite mecanismos de bloqueo, check-in y check-out de datos.
☆Introduzca un mecanismo de control de puntualidad y adopte un modelo basado en el flujo de trabajo para impulsar tareas automáticamente, recordar y supervisar rápidamente al personal médico y completar la redacción de registros médicos en tiempo, calidad y cantidad, evitando efectivamente la omisión de información médica. Registro de documentos. Escritura y escritura diferida.
☆Introducir un mecanismo de mensajería para monitorear todo el proceso de redacción de historias clínicas en tiempo real.
☆Soporte de recuperación estructurada de registros médicos electrónicos.
☆ Admite la redacción de registros médicos sin conexión.
☆Admite la extracción, almacenamiento y recuperación de registros médicos típicos.
☆Admite puntuación y evaluación automática de la calidad de los registros médicos.
☆Soporte para préstamo en línea y aprobación de registros médicos.
☆Función de copia rápida.
☆ Admite adjuntar varios archivos multimedia (como sonidos, imágenes, vídeos, animaciones, etc.) como documentos adjuntos.
☆Los registros médicos se pueden exportar en formato XML para facilitar el intercambio de datos.
☆Admite dispositivos portátiles inalámbricos como PDA.
☆Admite acceso fluido a HIS, PACS, LIS, RIS y otros sistemas.
☆ Proporciona seguridad operativa, seguridad de transmisión de datos y seguridad de almacenamiento de datos.
☆Los documentos de registros médicos se comprimen y cifran para su almacenamiento, lo que ahorra mucho espacio de almacenamiento.
☆Admite el ingreso e impresión de tres hojas de medidas.
[Editar este párrafo] Funciones
(1) Estandarizar la redacción de casos, mejorar la calidad de los casos y lograr la estandarización de los casos.
(2) Alta velocidad de transmisión.
(3) ***Qué divertido.
(4) Gran capacidad de almacenamiento.
(5) Fácil de usar.
(6) Bajo coste.
[Editar este párrafo] Componentes y categorías
Componentes: (1) Información básica
(2) Información de diagnóstico y tratamiento
Categoría: (1) Información general del paciente
(2) Información de síntomas
(3) Información de signos
(4) Información de pruebas de laboratorio
(5) Información de diagnóstico
(6) Información de tratamiento
(7) Información de resultado de la enfermedad
(8) Información de costos
(9)Información del personal médico
[Editar este párrafo] Método de entrada de datos
(1) Entrada de datos estructurados.
①Condiciones básicas para la entrada de datos estructurados
El personal médico puede introducir directamente una gran cantidad de información sobre un caso en datos estructurados. Las condiciones básicas para la entrada de datos estructurados son los modelos de sistema estructurados. , contenido basado en conocimientos, vocabulario predefinido y reglas de expresión sintetizadas.
②Método de entrada de datos estructurados
(2) Entrada de datos en lenguaje natural. (PNL)
La ventaja de la PNL es que los médicos pueden expresar libremente información diversa sin cambiar sus métodos de registro habituales al escribir casos. Pueden grabarse en texto escrito a mano o en cinta. Para las grabaciones, los sistemas de PNL pueden utilizar sistemas de reconocimiento de voz para analizar oraciones en lenguaje natural y procesar la información médica contenida en ellas para ingresar datos. La función más básica de la PNL es generar un índice de los términos utilizados. Estos índices pueden extraer texto que contenga uno o más términos específicos, y la PNL podrá correlacionarlos y hacer inferencias.
(3) Procesamiento de bioseñales y imágenes médicas
Con la introducción de una gran cantidad de instrumentos y equipos digitales en los hospitales y la aplicación de sistemas de información médica como LIS y PACS, las bioseñales y las imágenes médicas se procesan a través de A medida que el procesamiento se vuelve cada vez más digital, esta información médica digital se puede integrar en registros médicos electrónicos a través de interfaces de sistemas.
La transferencia de información entre diferentes sistemas se lleva a cabo a través de la interfaz del sistema, y la estandarización de la información es la clave de la interfaz. Cuando ambos sistemas utilizan los mismos estándares, pasar información es muy sencillo. Si los dos sistemas no utilizan los mismos estándares, la interfaz debe convertir la información, ya sea mediante el sistema que envía la información a un formato comprensible para el sistema que recibe la información a través de la interfaz, o mediante el sistema receptor que convierte los datos a través de la interfaz. en un formato comprensible para el sistema que recibe la información a través de la interfaz. La estandarización de la información es un proceso gradual. Para facilitar la interfaz entre sistemas que utilizan información no estándar, se han desarrollado motores de interfaz para convertir información no estándar en información estandarizada.
(4) Firma y modificación de historias clínicas electrónicas
Las historias clínicas son documentos con efectos jurídicos, y la información de la historia clínica tiene la función de prueba jurídica. La seguridad de los datos médicos en los registros médicos es extremadamente importante, ya que protege tanto los intereses de los pacientes como los del personal médico. Cada vez que redactas una historia clínica electrónica, debes firmarla para que sea efectiva. Si se vuelve a abrir el expediente médico electrónico para realizar cambios, el sistema EPR maneja los cambios de manera diferente para diferentes personas. Cuando el médico superior elimina o agrega contenido en el registro médico, el sistema automáticamente cambiará el contenido eliminado a rojo y agregará una línea horizontal en el medio del texto. Si el médico jefe elimina o agrega contenido en el registro médico, el sistema automáticamente cambiará el contenido eliminado a rojo y agregará dos líneas horizontales en el medio del texto, y cambiará el contenido recién agregado a rojo y agregará dos líneas horizontales debajo del texto.
[Editar este párrafo] Formato de plantilla
(1)Tamaño del papel
(2)Configuración de página
(3)Requisitos de diseño
(4)Estilo del documento de registro médico
Método de toma de muestra
Introducción electrónica de la enfermedad
(1)Encabezado de la plantilla de caso electrónico , pie de página y puntos de producción
El uso de Word como editor para crear una plantilla de registro médico debe cumplir con los requisitos para escribir registros médicos en la cuarta edición de "Operaciones de rutina de tecnología de enfermería de medicina interna".
①El formato común del encabezado es "nombre, departamento, número de cama, número de registro médico". Algunos hospitales también incluyen "páginas de continuación de registros médicos" y "papeles de registros médicos", pero actualmente no existe una normativa unificada.
Para no escalonar el contenido del encabezado al momento de ingresar el contenido, se debe crear una tabla en el encabezado, en la que se enmarque el nombre, materia, número de cama y número de historia clínica, dejando los espacios correspondientes para que el médico escriba. el registro médico. Puede completar el nombre del paciente y otra información. Tenga cuidado de dejar suficiente espacio para evitar cometer errores.
(2) La configuración de la tabla debe formatearse automáticamente utilizando la tabla proporcionada por Word y la estructura de la tabla impresa no debe mostrarse, lo que hace que el registro médico sea hermoso y elegante. Al diseñar un registro médico, hay una fila de entrada en la parte inferior del formulario que no se puede eliminar para dejar un espacio adecuado entre el encabezado y el contenido del registro médico.
(3) El pie de página debe incluir el nombre del hospital y el número de página, y generalmente debe diseñarse de acuerdo con los requisitos de cada hospital.
(2) Puntos clave en el diseño de contenidos de plantillas de casos electrónicos.
①El contenido de la plantilla en el registro de admisión debe incluir "elementos generales, queja principal, historial de enfermedad actual", etc. El caso comienza con "Registro de admisión" y a continuación se elabora una tabla. Los primeros seis elementos están en una columna, dejando una columna correspondiente. La mesa del medio está diseñada con cuatro columnas y seis filas. Aplique automáticamente el formato sin cuadrícula a la tabla proporcionada por Word y ajuste el ancho de columna apropiado para que haya suficiente espacio para ingresar el contenido del proyecto. De esta manera, los elementos quedan ordenados de forma ordenada y el contenido ingresado no será incorrecto.
② Enumere la queja principal, los antecedentes actuales, los antecedentes personales, los antecedentes familiares, el examen físico y otros elementos juntos, y luego establezca el orden de escritura de todo el caso en la plantilla de caso.
[Editar este párrafo] Precauciones de uso
(1) La configuración inicial de los datos del sistema debe realizarse bien.
(2) Gestión de seguridad estricta
(3) Organizar estrictamente el intercambio de datos.
(4) Garantizar la coordinación organizativa mutua.
(5) Fortalecer la educación en seguridad para el personal médico.
(6) Revisar estrictamente las órdenes del médico.
(7) Especificaciones del modelo electrónico de casos
(8) Fortalecer la gestión y el seguimiento.