¿Existen requisitos para los paquetes de registros médicos de hospitalización?
(2) Cuando el personal médico escribe registros médicos de hospitalización, incluso cuando los médicos superiores modifican los registros médicos, se debe utilizar tinta negra azul o tinta carbón, a menos que sea necesario cancelar la orden médica y marcar "cancelar" y firmado. Los registros médicos electrónicos deben conservar los rastros y el tiempo de las modificaciones realizadas por los médicos.
(3) Los registros médicos deben estar escritos en chino y en terminología médica. Las abreviaturas extranjeras comunes y los nombres de síntomas, signos y enfermedades que no tienen traducciones oficiales al chino se pueden utilizar en idiomas extranjeros.
(4) Está estrictamente prohibido alterar los registros médicos. Cuando se produzcan errores tipográficos durante la escritura, se deben dibujar líneas horizontales dobles en los errores tipográficos y se deben hacer correcciones en los espacios en blanco. No está permitido cubrir o eliminar la escritura original raspando, pegando, pegando, frotando, pintando u otros métodos para hacer que la escritura original sea irreconocible.
(5) De acuerdo con la normativa pertinente, los registros médicos deben redactarse de acuerdo con la normativa y estar firmados por el personal médico correspondiente. Los médicos en ejercicio, el personal médico en formación y el personal médico superior que aún no han obtenido los derechos de práctica legal solo pueden escribir "registros diarios del curso de la enfermedad", que deben ser revisados, modificados y firmados por médicos superiores.
(6) El personal médico superior tiene la responsabilidad de revisar y modificar los registros médicos escritos por el personal médico subordinado. Al revisar, si hay errores tipográficos u oraciones, dibujarlas con dobles líneas horizontales; si son adiciones, escribirlas en el espacio en blanco manteniendo legible el registro original; finalmente indicar el tiempo de revisión, número de revisiones y firmar;
(7) Requisitos para los registros de visitas a sala de médicos. La primera ronda de sala del médico tratante debe completarse dentro de las 48 horas posteriores al ingreso del paciente. Para los pacientes críticamente enfermos, los registros del curso de la enfermedad deben escribirse en cualquier momento de acuerdo con los cambios en su condición.
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Al menos una vez al día, y el tiempo de grabación debe ser específico al minuto. En pacientes graves, se debe registrar el curso de la enfermedad al menos cada 2 días. Para pacientes con enfermedad estable, se debe registrar el curso de la enfermedad al menos cada 3 días. Los médicos jefes adjuntos y los médicos con títulos técnicos o superiores realizan visitas a las salas 1 o 2 veces por semana.
(8) Implementar estrictamente los "Estándares básicos para la redacción de registros médicos" y las disposiciones de Weifa (2010) No. 11: "Si los registros médicos no se pueden escribir a tiempo debido al rescate de pacientes críticamente enfermos, el personal médico correspondiente debe esperar 6 horas después del rescate. Complementar la evidencia interna y mantener registros.
(9) Cualquier actividad médica que requiera el consentimiento por escrito del paciente debe ser firmada por el propio paciente o su familiar cercano. o representante legal e indicar la relación con el paciente. Si el firmante es analfabeto, el signo puede ser reemplazado por una huella dactilar (pulgar derecho, si falta el pulgar derecho, utilizar el pulgar izquierdo, y marcarlo después de taparlo) <. /p>
(10) Implementar "medidas médicas de protección". "Significa que si no es apropiado explicar la situación al paciente por ciertas enfermedades especiales o procedimientos médicos de alto riesgo, se debe informar a los familiares cercanos del paciente. de la situación relevante, y los familiares cercanos del paciente deben firmar el formulario de consentimiento y registrarlo de manera oportuna. Si el paciente no tiene parientes cercanos o parientes cercanos, si el paciente no puede firmar el formulario de consentimiento, el representante legal del paciente o. La persona correspondiente deberá firmar el formulario de consentimiento. Si es necesario, la institución médica podrá solicitar a sus familiares cercanos o representante legal que obtengan el poder del paciente con anticipación.
(11) De acuerdo con los "Registros médicos de la institución médica". Reglamento de Gestión" (Edición de 2013), los registros médicos de pacientes hospitalizados deben clasificarse en el siguiente orden: hoja de temperatura, hoja de orden médica, registro de admisión, registro del curso de la enfermedad, registro de discusión preoperatoria, formulario de consentimiento quirúrgico, formulario de consentimiento de anestesia, registro visual de la visita preoperatoria, registros de verificación de seguridad quirúrgica, registros de inventario quirúrgico, registros de anestesia, registros quirúrgicos, registros de visitas posoperatorias, registros de cursos posoperatorios, registros de atención de pacientes graves (críticos), registros de alta, registros de defunción, consentimiento informado para tratamiento de transfusión de sangre, examen especial (tratamiento especial)
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Aviso de enfermedad crítica (enfermedad crítica), información de patología, informe de examen auxiliar, información de examen de imágenes médicas
Registros médicos vincular y guardar. el siguiente orden: página de inicio del registro médico de pacientes hospitalizados, registro de admisión, registro del curso de la enfermedad, registro de discusión preoperatoria, formulario de consentimiento quirúrgico, formulario de consentimiento de anestesia, registro de visita preanestésica, registro de verificación de seguridad quirúrgica, registro de inventario quirúrgico, registro de anestesia, registro quirúrgico, Registros de visitas postanestésicas, registros de cursos postoperatorios, registros de alta, registros de defunción, registros de discusión de casos de defunción, consentimiento informado para tratamiento de transfusión de sangre, registros de consultas de exámenes especiales (tratamientos especiales), avisos de enfermedades críticas (enfermedades críticas), datos de patología y datos auxiliares. informes de exámenes, datos de exámenes de imágenes médicas, hojas de temperatura, órdenes del médico, registros de atención de pacientes críticos (críticos)