¿Qué elementos debe tener una historia clínica que cumpla con los requisitos médicos y legales?

Los registros médicos se refieren a la suma de texto, símbolos, gráficos, imágenes, cortes y otros datos generados por el personal médico durante las actividades médicas, incluidos los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) y los registros médicos de pacientes hospitalizados.

La redacción de registros médicos se refiere al comportamiento del personal médico al obtener información relevante a través de actividades médicas como consultas, exámenes físicos, exámenes auxiliares, diagnóstico, tratamiento y enfermería, y resumir, analizar y organizar para formar registros médicos. registros de actividad. La redacción de registros médicos en instituciones médicas incluye tanto el contenido de los registros médicos como la forma de redacción. Ya en 2002, la ley de nuestro país estableció disposiciones legales claras sobre la redacción de registros médicos. La redacción de registros médicos en instituciones médicas debe cumplir con las siguientes regulaciones: Primero, el contenido escrito de los registros médicos. La redacción de historias clínicas debe ser objetiva, veraz, precisa, oportuna y completa. Las cuatro normas de objetividad, autenticidad, exactitud y puntualidad están diseñadas para garantizar la objetividad y veracidad del contenido de los registros médicos, y las instituciones médicas tienen estrictamente prohibido alterar o falsificar registros médicos. Si una institución médica altera o falsifica registros médicos, las partes alteradas o falsificadas no serán válidas y se manejarán de manera beneficiosa para el paciente. El contenido completo de los registros médicos significa que los registros médicos deben contener elementos específicos. Excepto en caso de que estén incompletos debido a motivos del paciente, las instituciones médicas soportarán consecuencias adversas por registros médicos incompletos. Los registros médicos constan de registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) y registros médicos de pacientes hospitalizados. El contenido de los registros médicos para pacientes ambulatorios (de emergencia) incluye la página de inicio de registros médicos para pacientes ambulatorios (portada del manual para pacientes ambulatorios), registros médicos, órdenes de pruebas de laboratorio (informes de pruebas), datos de exámenes de imágenes médicas, etc. La primera página de los registros médicos para pacientes ambulatorios (de emergencia) debe incluir el nombre del paciente, sexo, fecha de nacimiento, origen étnico, estado civil, ocupación, lugar de trabajo, dirección, historial de alergias a medicamentos, etc. El contenido de la portada del manual ambulatorio debe incluir el nombre del paciente, sexo, edad, unidad o dirección de trabajo, historial de alergia a medicamentos, etc. Los registros médicos de las clínicas ambulatorias (de emergencia) se dividen en registros médicos iniciales y registros médicos de seguimiento. El contenido escrito del registro médico inicial debe incluir la hora de la visita, el departamento, el motivo principal, los antecedentes actuales, los antecedentes, los signos positivos, los signos negativos necesarios y los resultados de los exámenes auxiliares, las opiniones sobre diagnóstico y tratamiento, y la firma del médico, etc. El contenido escrito de los registros médicos de seguimiento debe incluir la hora de la visita, el departamento, el motivo principal, el historial médico, los resultados del examen físico necesario y del examen auxiliar, el diagnóstico, las opiniones sobre el tratamiento y la firma del médico, etc. La hora de la consulta debe anotarse al minuto en la historia clínica de urgencias. El médico tratante debe completar los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) de manera oportuna cuando el paciente lo atienda. Al rescatar a pacientes en estado crítico, se deben escribir registros de rescate. Para los pacientes ingresados ​​en la sala de observación de emergencia, se deben escribir registros de observación durante su estadía. Los registros médicos de pacientes hospitalizados incluyen la página de inicio del registro médico de pacientes hospitalizados, el registro de hospitalización, la hoja de temperatura, la orden del médico, el informe de pruebas de laboratorio (informe de prueba), los datos del examen de imágenes médicas, el formulario de consentimiento de examen (tratamiento) especial, el formulario de consentimiento de cirugía, la hoja de registro de anestesia. , registros de cirugía y atención quirúrgica Documentos, datos de patología, registros de enfermería, registros de alta (o registros de defunción), registros del curso de la enfermedad (incluidos registros de rescate), registros de discusión de casos difíciles, opiniones de consulta, registros de visitas a la sala del médico superior, registros de discusión de casos de defunción, etc. Cada uno de los elementos anteriores tiene sus propios elementos constitutivos y requisitos de registro. Debe escribir según lo requerido; de lo contrario, tendrá que soportar consecuencias adversas.

En segundo lugar, la forma escrita de la historia clínica. Los registros médicos de pacientes hospitalizados deben escribirse con tinta azul-negra o tinta carbón. Los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) y los materiales que deben copiarse se pueden escribir con bolígrafos de aceite y agua de color azul o negro. Si cualquier violación de esta disposición afecta la determinación de los hechos, las instituciones médicas soportarán las consecuencias adversas. Los registros médicos deben estar escritos de forma clara, con letra clara, expresiones precisas, oraciones fluidas y puntuación correcta. Cuando se produce un error tipográfico durante la escritura, se deben utilizar líneas dobles para dibujar sobre el error tipográfico y no se deben utilizar métodos como raspar, pegar y pintar para cubrir o eliminar la escritura original. Si hay una violación de las regulaciones, creemos que la parte que ha sido tapada o removida y sobrescrita no es válida, excepto la parte que es beneficiosa para el paciente si es tapada o removida y sobrescrita, será válida; manejado de acuerdo con el principio de beneficiar al paciente en función del contenido específico de la historia clínica. Si no logran anotar los registros médicos a tiempo debido al rescate de pacientes críticos, el personal médico correspondiente debe elaborar los registros reales dentro de las 6 horas posteriores al final del rescate y hacer una anotación. La violación de las normas y las pruebas que acrediten registros vencidos se considerarán no registradas y se tratarán de manera favorable al paciente. Las instituciones médicas deben cumplir con las regulaciones anteriores al redactar registros médicos; de lo contrario, tendrán consecuencias adversas.