Reporte in situ de un caso de shock anafiláctico severo durante la inducción de la anestesia
"La cirugía es grande, pero la anestesia es ligera" es un dicho común en la industria. Aunque se trate de una cirugía menor, ¡el anestesiólogo debe armar escándalo y ser meticuloso! Dado que las crisis de anestesia suelen ocurrir de forma muy repentina o incluso sin previo aviso, es necesario controlar de cerca los indicadores vitales del paciente para detectar problemas a tiempo y solucionarlos rápidamente.
01
De vuelta al banquillo
Recientemente, una paciente de 49 años planeaba someterse a una histeroscopia bajo anestesia general debido a "pólipos cervicales". El paciente estaba previamente sano y tenía una función cardiopulmonar normal, y no hubo anomalías evidentes en el examen preoperatorio.
En el pasado, la cesárea se realizaba con anestesia espinal y la cirugía de embarazo ectópico se realizaba con anestesia general. (Bueno, esto es anestesia general: evalúe los niveles de ASA I antes de la anestesia, la cirugía y la anestesia son de bajo riesgo y la probabilidad de eventos cardiovasculares perioperatorios.
Después de que el paciente ingresa a la habitación, se realiza un monitoreo de rutina de los signos vitales. Se estableció el acceso intravenoso y se utilizaron los fármacos anestésicos convencionales sufentanilo, etomidato y cisatracurio para la inducción de la anestesia, y luego se realizó la colocación de la mascarilla laríngea y la ventilación mecánica.
Todos los procedimientos estuvieron en orden. Después de la inducción, la presión arterial del paciente cayó rápidamente de 120/80 a 60/40 mmHg (presión del manguito no invasivo) y la frecuencia cardíaca aumentó gradualmente hasta 110 latidos/min. La forma de onda de saturación de oxígeno en sangre no mostró una disminución después de tomar Petco_2. Después de 4 y 8 microgramos de norepinefrina, la presión arterial no aumentó, pero aumentó aún más.
Una reacción alérgica es simplemente un aumento repentino de la permeabilidad capilar después de que el cuerpo humano se expone a una determinada sustancia. Se producen muchas reacciones sistémicas en "cascada".
Sabemos acerca de las alergias alimentarias y las alergias al polen, pero muchas personas no saben que las alergias también pueden ocurrir durante la anestesia. Según los informes, la incidencia de reacciones alérgicas perioperatorias es alta. alto 1 en 10,000 a 1 en 10,000 Aproximadamente la mitad de los pacientes desarrollan síntomas dentro de los 5 minutos posteriores a la exposición a los alérgenos, y solo el 65,438+00% de los pacientes desarrollan síntomas después de media hora. síntomas: enrojecimiento, hinchazón y erupción maculopapular; en los casos más graves, además de las manifestaciones cutáneas, también habrá taquicardia, dificultad para respirar y síntomas gastrointestinales, lo que es más grave, la función cardiovascular del paciente no puede ser alterada; medido, la frecuencia cardíaca se acelera) y los síntomas El broncoespasmo es potencialmente mortal; el corazón se detiene inmediatamente
No importa a qué sustancia se exponga y cuánta dosis se exponga, la reacción alérgica es "todo". o nada", importa, sólo difiere la gravedad. . Una vez que el sistema circulatorio está dañado, se produce un shock anafiláctico severo.
02
Tormenta
El paciente La presión arterial continúa bajando y puede ocurrir un paro cardíaco en cualquier momento. ¡El Dr. Wang inmediatamente administró 100 ug de epinefrina y 200 ug por vía intravenosa y al mismo tiempo activó el sistema de llamada de emergencia del departamento de anestesiología! El director Chu recibió una llamada mientras revisaba al paciente en la PACU (a 20 metros del quirófano 13) e inmediatamente llamó al Dr. Hai Long y corrieron juntos al quirófano. Después de una breve comunicación con el Dr. Wang, el director Chu emitió un cuadro anafiláctico. Orden de rescate de nivel IV (el nivel más alto) y continuó evaluando el proceso ABCDEF.
¡Un mayor despliegue de tres médicos anestesistas llegaron al lugar y dieron instrucciones claras sobre la división del trabajo! /p>
Una persona estableció un control de la presión arterial invasiva.
Una persona estableció un acceso venoso central.
Un paciente continuó estableciendo un acceso venoso periférico. Un paciente fue cambiado a intubación traqueal para ventilación mecánica.
Un paciente fue sometido a monitorización ETT intermitente y fue cambiado a monitorización ETE después de la intubación. Si no puede soportar el rescate, pedir ayuda a tiempo es la mejor solución.
Administrar riñón accesorio 200ug\500ug\1mg de forma intermitente, hasta la administración intravenosa de riñón accesorio 3mg, administración con bomba de riñón accesorio 2mg, administración con bomba de 2mg para hipotiroidismo y rehidratación 2000ml. La presión arterial apenas se mantuvo en 80/50 mhg y había un signo evidente de beso en el ETE, que indicaba un volumen insuficiente. Continúe rehidratando hasta 5000 ml + solución salina equilibrada (6000 ml).
En primeros auxilios se administran 20U en la glándula pituitaria, luego se bombean 4U/h y se inyecta Milan por vía intravenosa. Durante este período, se realizaron análisis de gases en sangre para corregir activamente el desequilibrio electrolítico y el equilibrio ácido-base. Durante una serie de medidas de rescate, los párpados, labios y brazos del paciente se volvieron edematosos gradualmente, y la piel del pecho y los muslos mostró cambios similares a ronchas, lo que confirma aún más la exactitud del diagnóstico de shock anafiláctico y las medidas de rescate.
Después de 3 horas de rescate, la presión arterial aumentó y los fármacos vasoactivos se redujeron gradualmente (se utilizaron 6 riñones accesorios durante el rescate, la conciencia del paciente se recuperó y todos los signos vitales se estabilizaron. Se retiró el tubo traqueal). y el paciente fue observado continuamente durante media hora. Enviar a UCI.
03
Recuperar la calma
(La Anestesiología se retrasa, pero el trabajo es muy exigente. No debemos ser sabios y estables a esta edad...)
Se trata de una típica reacción alérgica perioperatoria provocada por fármacos anestésicos, como una avalancha sin previo aviso. En apenas unos minutos, la vida se desplomó en cascada. Afortunadamente, el rescate llegó a tiempo. Si se retrasa el juicio y el tratamiento del anestesiólogo, las consecuencias serán desastrosas.
Así que ser anestesiólogo es una profesión de alto riesgo, y realmente no se trata de una cuestión de "inyección". Si el cirujano baila en la punta del bisturí, ¡entonces el anestesiólogo baila en la punta de la aguja!
04
En v.
En la reunión de la mañana, el director Chu hizo un resumen sencillo del caso: la paciente era una mujer de mediana edad que gozaba de buena salud y planeaba someterse a una breve cirugía ginecológica. Aparición repentina de shock anafiláctico grave durante la inducción de la anestesia general. Según la clasificación de alergia perioperatoria, el paciente se encontraba en grado III: hipotensión y síntomas cutáneos y mucosos potencialmente mortales. ¡El diagnóstico es básicamente claro, el tratamiento es oportuno y el pronóstico del paciente es bueno!
Experiencia en el rescate exitoso de este paciente:
El anestesiólogo tratante debe predecir con precisión (alergia de Grado III) y tomar decisiones decisivas (llamar al sistema de emergencia de manera oportuna); esto es muy Importante, similar a la reanimación cardiopulmonar. En el lugar de la cirugía, primero marque 120 para pedir ayuda y luego rescate. ¡Gane un tiempo valioso para la llegada del equipo de expertos en emergencias! ;
Organice el rescate de manera ordenada con una clara división del trabajo: establezca rápidamente un equipo de emergencia encabezado por el director del departamento, movilice la mano de obra y los recursos materiales del departamento para iniciar los procedimientos de primeros auxilios y divida el trabajo de acuerdo con al proceso ABCDEF para garantizar que todas las operaciones de implementación sean precisas y efectivas, mejorando enormemente la eficiencia del rescate. (Miembros del equipo de expertos en emergencias del departamento: director del departamento, jefe de residentes, equipo de anestesia cardíaca y equipo de bloqueo nervioso. Los anestesiólogos participantes mencionados anteriormente son todos directores de departamento durante sus horas de trabajo. En caso de emergencia, el jefe de residentes es responsable de movilizar Los miembros del equipo de expertos en emergencias deben llegar al lugar de la emergencia lo antes posible sin demora, obedecer incondicionalmente la división de funciones de emergencia dispuesta por el líder e implementar el rescate);
Para alergias de grado III-IV. , la inyección accesoria en la vena renal debe administrarse lo antes posible y se deben establecer suficientes venas intravenosas lo antes posible, infusión rápida de rehidratación de líquido cristalino, hasta 2-3 litros, y otras medidas como medidas auxiliares;
Para la hipoxia e hipotensión potencialmente mortales, se debe utilizar una ecografía a pie de cama lo antes posible para implementar el tercer proceso:
(En este caso, la monitorización oportuna de ETT/ETE y el reemplazo guiado de líquidos mejoran el éxito tasa de tratamiento.)
Para cualquier situación potencialmente mortal que ocurra durante la operación, todos Es necesario comunicarse con los miembros de la familia y firmar formularios de consentimiento informado, y comunicarse con los superiores (incluidos los directores de departamento, departamentos médicos e incluso líderes hospitalarios) de manera oportuna. (En este caso, el paciente se comunicó con su familia tres veces durante el proceso de rescate, firmó un formulario de consentimiento informado y reportó al departamento de administración del hospital).
Aula de Anafilaxia
◆¿Cuáles son las manifestaciones de las reacciones alérgicas perioperatorias?
La alergia es la respuesta inmune del cuerpo a sustancias extrañas (fármacos, alimentos, bacterias, virus, etc.). ), que en realidad tiene un efecto protector sobre el organismo. La mayoría de las reacciones alérgicas durante la anestesia tienen síntomas en la piel y las membranas mucosas. En casos graves, pueden aparecer síntomas como problemas cardiovasculares y broncoespasmo.
Según la gravedad de las reacciones alérgicas, sus manifestaciones clínicas se dividen en cuatro niveles:
◆¿Por qué se producen alergias durante la anestesia quirúrgica?
La anestesia general es uno de los métodos anestésicos más utilizados en la actualidad, requiriendo al menos tres fármacos básicos: sedantes, analgésicos y relajantes musculares.
Infusión intraoperatoria, antibióticos, plasma, albúmina; , etc. Cuando sea necesario;
En la cirugía también se podrán utilizar fármacos antiadherentes, fármacos hemostáticos, implantación de cemento óseo, prótesis, etc.
Los pacientes perioperatorios están expuestos y reciben infusión de múltiples sustancias potencialmente alérgicas al mismo tiempo, lo que tiene más probabilidades de causar alergias que un solo fármaco.
◆¿Qué sustancias de la anestesia pueden provocar alergias?
Estrictamente hablando, casi todos los fármacos pueden provocar reacciones alérgicas, e incluso se ha informado que la leucorrea, la película y otros elementos son alérgicos. Es sólo que algunos tienen tasas de incidencia más altas y otros tienen tasas de incidencia más bajas.
Los principales fármacos o sustancias que provocan reacciones alérgicas perioperatorias incluyen antibióticos, relajantes musculares, látex, gelatina, anestésicos locales lipídicos, hemoderivados, protamina, etc. La tasa de incidencia en mujeres es de 2 a 2,5 veces mayor que en hombres.
Historia previa de alergias, asma, reactividad cruzada de relajantes musculares (los pacientes alérgicos a un relajante muscular también pueden ser alérgicos a otros relajantes musculares) y síndrome de látex-fruta (pacientes con antecedentes de alergia a frutas tropicales (mayor riesgo de alergia al látex en los pacientes) es un factor de alto riesgo de anafilaxia perioperatoria.
◆¿Da miedo la cirugía?
No te preocupes demasiado.
La incidencia de reacciones alérgicas perioperatorias graves es muy baja y la mayoría de los pacientes no requieren pruebas especiales. Sin embargo, en vista de la amenaza a la seguridad del paciente causada por reacciones alérgicas graves, debemos conceder gran importancia a los pacientes de alto riesgo, como por ejemplo:
Si no tiene los síntomas ni el historial médico anteriores, pero Sólo ocasionalmente experimenta sarpullido y picazón, no se pone demasiado nervioso y no necesita un examen preoperatorio de rutina.
◆¿Qué pueden hacer los pacientes?
◎Dejar claro al anestesiólogo
Los pacientes deben registrar medicamentos o alimentos alérgicos previamente confirmados o con alta sospecha. Durante la visita preoperatoria, el anestesiólogo debe describir la alergia con el mayor detalle posible. posible Los síntomas que aparecen pueden ayudar al médico a identificar si se trata de una reacción alérgica grave y determinar el plan de medicación intraoperatoria.
◆¿Qué hacer si tienes alergias?
Una vez que aparezcan los síntomas típicos, suspender inmediatamente el fármaco sospechoso y estabilizar la circulación:
Proceso de tratamiento de reacciones alérgicas
1
Infusión rápida La solución cristaloide puede reponer el líquido perdido por fuga capilar y mantener una circulación eficaz.
Las cinco causas principales del shock anafiláctico cardiovascular son: aumento de la presión torácica, fallo de la bomba, aumento de la presión venosa periférica, entrada de líquido en el espacio y disminución de la resistencia periférica.
2
Inyecte rápidamente pequeñas dosis de epinefrina por vía intravenosa.
Cuando la circulación está gravemente suprimida, también se puede continuar con la infusión intravenosa de fenilefrina y noradrenalina vasopresina y vasopresina.
El azul de metileno bloquea la dilatación del músculo liso vascular mediada por óxido nítrico. El azul de metileno suele ser eficaz cuando las catecolaminas y la vasopresina son resistentes. Cuando se utiliza azul de metileno, la dosis de carga es de 1 mg/kg, seguida de una inyección intravenosa de 0,25 mg/kg cada 4 horas.
Pautas para el tratamiento de la sospecha de alergia perioperatoria en adultos
III
Aliviar el broncoespasmo
IV
Adrenocortex Inyección intravenosa de hormonas:
La dexametasona tiene un fuerte efecto antiinflamatorio, pero tarda mucho en alcanzar el pico (12 ~ 24 h), por lo que no es la primera opción en reacciones alérgicas. Se aconseja elegir 1~2 mg/kg de hidrocortisona, que actúa directamente sobre sus receptores sin metabolismo, y puede administrarse repetidamente después de 6 horas. No más de 300 mg en 24 horas.
Metilprednisolona 1 mg/kg también se puede inyectar por vía intravenosa.
V
Uso combinado de antihistamínicos: prometazina + ranitidina
Actualmente no existe ningún fármaco que pueda prevenir eficazmente las reacciones alérgicas. El shock anafiláctico debe detectarse rápidamente y tratarse con decisión; después de 4 a 6 semanas de recuperación, el paciente debe completar una prueba cutánea para determinar el alérgeno, informar al paciente y a su familia o emitir una tarjeta de registro de shock anafiláctico para referencia del médico.
La reacción alérgica perioperatoria debería ser un evento clínico adverso que la mayoría de los anestesiólogos encontrarán y, en su mayoría, es repentino e inesperado. Cuanto más urgente es la aparición, más graves son los síntomas, lo que obliga a un anestesiólogo a realizar un diagnóstico rápido y un manejo correcto para estabilizar los signos vitales del paciente. Sin embargo, incluso si se administra un tratamiento oportuno, la tasa de mortalidad por reacciones alérgicas graves sigue siendo del 3% al 6%.
Por tanto, si no hay planes, medidas y fármacos en el trabajo clínico, se perderá el mejor momento para el descubrimiento y el tratamiento.
Recomiendo
En cuanto a la anafilaxia perioperatoria, el British Journal of Anesthesiology BJA publicó una columna en julio de 2019 para introducir temas relacionados con la anafilaxia perioperatoria.
Los zapatos para niños interesados pueden consultar los siguientes materiales de referencia:
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